要做黃種人的“精準醫(yī)療”

　　為何黃種人的皮膚癌發(fā)病率相較白種人低？為何治療非小細胞肺癌的靶向藥易瑞沙在黃種人人群中取得了更好的效果？作為心絞痛患者的常備藥物硝酸甘油，為何40%的中國人服用后卻無法緩解癥狀？

　　基因的差異可能就是以上問題的根源。

　　清華大學基因組與合成生物學中心主任田埂博士指出。英國和美國的基因組研究雖然會讓全人類獲益，但是黃種人的基因組與白種人存在差異，從各種大型基因組研究和臨床研究中都能得出同樣的結(jié)論：黃種人需要自己的大型基因組學數(shù)據(jù)做基礎(chǔ)，才能做好黃種人自己的“精準醫(yī)療”。

　　比如，癌癥這類復雜疾病的亞型會因人種和環(huán)境的不同而有所區(qū)別，這也導致一些歐美國家研制出來的常見靶向治療藥物，并不適用于亞洲人種。“以前臺灣使用美國、歐洲的藥物治療肺癌沒有效果，現(xiàn)在我們知道了原因——癌癥必須要了解致癌基因，才能選擇更好的治療，而致癌基因跟人種有關(guān)。”臺灣工業(yè)研究院前院長李鍾熙如是說。

　　近來頻傳上市緋聞的華大基因就是最早開始黃種人基因測序的中國公司。2007年6月華大基因南下深圳，成立了“深圳華大基因研究院”，華大抓住了二代測序發(fā)展的關(guān)鍵時期，用獨特的運行模式，先后完成了“炎黃一號”第一個黃種人基因組測序研究，發(fā)起并實施了“炎黃九九基因組研究項目”，共同參與設(shè)計和啟動“千人基因組計劃“，共同參與和發(fā)起“國際腫瘤基因組計劃”，共同發(fā)起“中國腫瘤基因組協(xié)作組”，華大發(fā)表的“炎黃一號”單倍型圖的研究成果，將黃種人的基因組組裝成了最完整的人類基因組單倍型圖。

　　“炎黃一號”是全球第一例中國人標準基因組序列圖譜，也是全球20億黃種人的第一個個人基因序列圖。

　　尹燁說，我們發(fā)現(xiàn)有白種人和黃種人3萬個序列在單堿基上不一樣，有7千個序列有小的一些所謂的插入和缺失，有2672個是大結(jié)構(gòu)上的變異，導致我們黃白種人在很多疾病，藥物敏感性，甚至營養(yǎng)上，包括胃腸道的菌群構(gòu)成上都不同，而這些都是今天精準醫(yī)療的基礎(chǔ)。

　　不過讓人憂慮的地方也不少。“不說是數(shù)據(jù)在白種人還是黃種人間做的，不說做了多少例，哪怕在希臘一個小漁村提測的數(shù)據(jù)就敢拿到中國來用。”——尹燁抱怨的是當下許多打著“基因測序精準醫(yī)療”的公司。“一個壞的診斷會引起更差的結(jié)果，所以一開始方向給錯了，我們后面的手段越對，你就治的越錯，就是南轅北轍了，這是最可怕的。”

　　在GE醫(yī)療當天的論壇上，ClarientDiagnosticService首席醫(yī)學事務(wù)執(zhí)行官肯尼斯·布魯姆（KennethBloom）也語重心長地表示：“精準醫(yī)療聽起來都非常好，但是我還是要給大家做一個提醒，在我們現(xiàn)在學習到的東西當中，有一個非常重要的事，如果你要使用大數(shù)據(jù)，你就必須要選擇高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，因為如果你是亂用數(shù)據(jù)的話，它可能像一個垃圾堆一樣，你獲取了很多無用的不相關(guān)的雜亂的信息，不能夠做出一個非常好的結(jié)果，所以高質(zhì)量的信息是非常重要的。”

　　布魯姆認為，在疾病治療中，要進行篩選、診斷、分級別、分階段等流程，在每一個步驟流程都會面臨非常多的信息，最后我們要從大數(shù)據(jù)當中提取最高質(zhì)量的信息，做出最好的一個決策，精準醫(yī)療其實就是幫助我們利用大數(shù)據(jù)信息作出最好的決策。

　　錢是最大的問題

　　在醫(yī)療的過程中，錢的問題可能永遠是那個最大的問題。

　　當—個人全基因組測序的費用，從最早期的30億美元，到喬布斯時代的20萬美元，再到1000美元的“千元測序”時代，以及備受爭議但仍迅速發(fā)展的23andME公司的99美元測序，快速的技術(shù)更迭和成本降低似乎正使得精準醫(yī)療的門檻越來越低。

　　可是，精準醫(yī)療的實質(zhì)除了精準診斷，更多的是精準治療。目前大多數(shù)精準藥物，雖然療效很好，毒性很低，醫(yī)用價值很高，但是藥價極貴，而且不能報銷，都要自費，這對于一般的患者是一個很大的難題。以肺癌靶向藥物易瑞沙為例，一名肺癌病人一個月用藥費用高達1.5萬元。如果是ALK基因融合的患者，一個月藥費高達5.3萬，一年就要60多萬元。分子靶向藥物安維汀在美國用于治療結(jié)腸癌一年的費用為10萬美元；黑色素瘤藥物Yervoy三個月治療費用高達12萬美元；治療罕見病“陣發(fā)性夜間血尿癥”的soliris是世界上價格最為昂貴的單一藥物，每年的治療費用高達40.95萬美元。

　　行業(yè)觀察人士趙衡認為，精準醫(yī)療最關(guān)鍵的問題就是“誰來掏錢的問題”。在美國，包括保險公司在內(nèi)的醫(yī)療支付方對此仍是困惑的，一項無法直接評估后果和準確性的項目很難獲得支付方的認可。因此現(xiàn)階段精準醫(yī)療更多依賴政府和民間科研機構(gòu)的撥款支持，這個過程中出現(xiàn)的不確定性很高，時間很長。

　　制藥巨頭瑞士諾華全球CEO江慕忠（JoeJimenez）就多次呼吁過“讓支付方按療效付費”。不過大多數(shù)醫(yī)保支付方對精準醫(yī)療特效藥的差異化定價策略并沒有什么興趣，理由很明顯：要評價這樣一個產(chǎn)品的療效實在太復雜，以諾華的肺癌藥物Zykadia為例，該藥僅對所有人群中3%的患者有效，如果支付方將該藥物涵蓋到所有患者的報銷目錄中，這將帶來97%的浪費。從這個角度上說，“傳統(tǒng)”的固化付費機制操作起來簡單的多。

　　不過“買單方”的思路也在逐漸發(fā)生著改變。據(jù)國際知名基因組專業(yè)網(wǎng)站genomeweb8月份的報道，美國商業(yè)保險公司NoridianMedicare宣布將多家基因檢測產(chǎn)品在局部范圍內(nèi)（LCD、localcoveragedecision）納入自己的投保范圍，并進行全額報銷，其中包括知名的以基因醫(yī)學來開發(fā)醫(yī)療及分子診斷產(chǎn)品的MyriadGenetics公司和提供腫瘤基因檢測服務(wù)的NanoString公司。

　　NoridianMedicare也并不是美國唯一一家覬覦基因檢測帶來的增值服務(wù)這塊大蛋糕的保險商，例如去年P(guān)riortyHealth將FoundationMedicine旗下兩款產(chǎn)品（FoundationOne和FoundationHeme）納入了醫(yī)保范圍，成為美國首個將基因診斷類產(chǎn)品納入醫(yī)保的保險公司；ExactSciences公司生產(chǎn)的結(jié)腸癌檢測法Cologuard納入美國聯(lián)邦醫(yī)療保險；BioTheranostics公司的乳腺癌基因檢測項目在去年10月正式納入到醫(yī)保報銷覆蓋項目。今年1月保險公司PalmettoGBA也在部分地區(qū)展開了基因檢測的保險推廣事宜。

　　Cologuard成為第一項通過FDA-CMS試點聯(lián)合審核的產(chǎn)品

　　此外，美國醫(yī)療保險公司AnthemBlueCrossBlueShield最近覺得基于NGS技術(shù)的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（NIPT）不僅對高危妊娠來說有必要，甚至有意將保險業(yè)務(wù)擴大到普篩范圍。

　　美國醫(yī)療技術(shù)政策中心（CMTP）的綠色協(xié)作部門近期針對癌癥高通量測序（NGS）提出一項重要的醫(yī)療保險政策，旨在囊括包括醫(yī)藥行業(yè)、專業(yè)性質(zhì)的社會團體、病患和健康計劃等多方利益相關(guān)者。

　　趙衡認為，在中國，精準醫(yī)療還沒有成熟到病后治療干預的階段，市面上更多的炒作是在基因篩查的階段，很大程度上依賴個人付費，這些篩查在解讀上也有很大的挑戰(zhàn)，缺乏專業(yè)人才是主要的問題。篩查本身的提示性有多大也是很強的不確定因素。