上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內分泌科主任彭永德

　　與傳統(tǒng)胰島素治療相比，胰島細胞替代（無論通過胰腺器官移植或分離胰島移植）是獲得穩(wěn)定正常血糖狀態(tài)和避免低血糖發(fā)作的可靠方法。

　　胰腺移植作為1型糖尿病根治手段之一，近年來也取得了許多進展。根據(jù)國際胰腺移植登記處（IPTR）的統(tǒng)計，截止2004年共進行23.043例胰腺移植，2000年后明顯增加，其中多數(shù)為胰腎同時移植（SPK），移植后3年受體存活率在90%以上，移植物存活率在60%-70%。胰腺移植的長期療效優(yōu)于胰島移植，然而目前尚存在較高的手術并發(fā)癥風險，僅適應那些少數(shù)選擇性病例，因此絕大數(shù)（80%）與腎移植聯(lián)合進行。

　　臨床胰島移植可使1型糖尿病成為胰島素不依賴，且手術安全簡便。早在20世紀70年代中期國外開始應用胰島移植治療1型糖尿病，直到1990年才有病人移植后短期脫離胰島素的報道。國內胡遠峰等于1981年起率先開展了1型糖尿病異體胰島移植治療的臨床研究，取得了良好的效果。據(jù)統(tǒng)計學1991年全國已有939例1型糖尿病作了胰島移植，移植有效率86.6%，其中59例停用胰島素治療，保持胰島素不依賴歷時1.5-86月，這雖是世界上最大系列，效果較好的一組病例，然而總體移植效果還不理想，究其原因主要為移植的質量與數(shù)量不足，未適當應用免疫抑制劑，或與移植早期未積極控制受體的高血糖狀態(tài)等有關。

　　進入新世紀后，加拿大艾伯塔大學Edmonton小組采用釋放酶（Liberace）經(jīng)導管灌注消化胰腺，在無異種蛋白環(huán)鏡中純化胰島，新鮮胰島經(jīng)門脈肝內移植，并使用不含糖皮質激素的免疫抑制方案，進行臨床胰島移植獲得巨大成功，并形成了著名的Edmonton方案。該小組于2000年報道了7例血糖極不穩(wěn)定的1型糖尿病例移植1年后全部停用胰島素，引起國際對胰島移植廣泛關注，為此美國NIH組織了歐美地區(qū)10個科研中心進行重復和臨床研究。2002年上海市第一人民醫(yī)院依照Edmondon方案，成功完成了國內首例1型糖尿病口才的成人胰島移植，隨后已有多家醫(yī)院開展臨床成人胰島移植，獲得了初步的療效。

　　近處來一些研究中心對Edmondon方案作了部分改進，包括分離胰島經(jīng)體外短期培養(yǎng)及阻斷TNF-α處理。與新鮮成人胰島移植相比，培養(yǎng)的胰島移植同樣可能較好臨床效果。日本醫(yī)生報道了首例單個親屬活體供胰采用Edmonton方案的胰島移植獲得成功，兩年后隨訪供體和受體血糖仍維持正常，表明單個供胰分離的胰島可滿足臨床移植獲得胰島素不依賴的可行性，鑒于胰島移植技術尚存在一些不確定因素，目前一般不提倡親屬活體供胰的胰島移植。

　　2006年Edmonton小組對65例胰島移植病例進行了5年隨訪報告，胰島素停用率僅為10%但恢復胰島素治療的病例胰島素劑前的一半，低血糖評分和血糖脆性指數(shù)明顯改善，表明多數(shù)患者仍有C肽分泌功能且胰島移植物能緩解血糖的不穩(wěn)定性和低血糖問題。同時，2006年國際胰島移植登記處（CITR）對319例糖尿病患者所做的593次移植進行了總結，1年胰島素不依賴為46.6%，2年為33.3%，可見成人胰島移植仍是充滿希望的治療方法，但仍有一些瓶頸問題。

　　胰島移植要完成從臨床研究到臨床治療必須尋求如下策略：1）提高分離胰島細胞對代謝的調控能力（metabolicpotency）、對炎癥反應的耐受能力（inflammatoryresilience）以及免疫攻擊躲避能力（immunestealth）;2）抑制血栓形成和針對胰島移植物的炎癥反應；3）用較少致糖尿病副作用的方案獲得免疫保護。長期維持胰島素不依賴狀態(tài)將是另一難題，主要需明確開始起效的異體胰島移植物的功能喪失是否與下列因素有關：1）免疫抑制主案控制自身免疫和異體免疫反應的失效；2）在目前免疫抑制方案下胰島再生（regeneration）能力喪失。3)由于共同植入的前胰島細胞數(shù)量和活力不足而致的胰島新生（neogenesis）能力喪失。

　　因而，目前認為成胰島移植僅適應于極不穩(wěn)定的糖果尿病患者；或已進行另一個器官移植并已接受免疫抑制治療的糖尿病患者。胰島移植面臨主要問題是供體胰腺匱乏和胰島分離產(chǎn)量較低（一般50%）我國的組織器官供體更加匱乏，鑒于建立成人胰島移植的技術體系的投資及難度較大，加之供體來源緊缺，整體進展較慢，有待于建立國家級臨床胰島移植研究中心，促進臨床胰島移植研究健康有序發(fā)展，以免造成資源的浪費。

　　此外，來自胚胎干細胞和成人干細胞將成為新的胰島細胞替代來源，要使這些干細胞來源的胰島素產(chǎn)生細胞成為臨床胰島移植真正細胞來源，也需克服多種實驗障礙。盡管干細胞移植治療糖尿病仍較遙遠，但讓胰島移植未來露出曙光。

（實習編輯：黃俊達）