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晚期甲狀腺髓樣癌的管理(上)

2018-01-09 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:晚期甲狀腺髓樣癌包括局部晚期疾病且不適合手術的患者和存在遠處轉(zhuǎn)移的患者。4-17%的患者在甲狀腺髓樣癌診斷時便已存在遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移生存率回顧性研究顯示,遠處轉(zhuǎn)移后5年生存率為26%,10年生存率為10%。

   甲狀腺髓樣癌(MTC)是指甲狀腺C細胞來源的惡性腫瘤,約占所有甲狀腺惡性腫瘤的3-5%。由于MTC分泌大量的降鈣素(CT),故MTC是一種內(nèi)分泌腫瘤,而降鈣素是MTC的標志物。

 
  約75%的甲狀腺髓樣癌為散發(fā)性MTC,其余以遺傳方式發(fā)病。幾乎所有的遺傳性甲狀腺癌都有種系性RET基因突變。體細胞RET突變在散發(fā)性腫瘤中高達50%。
 
  晚期甲狀腺髓樣癌包括局部晚期疾病且不適合手術的患者和存在遠處轉(zhuǎn)移的患者。4-17%的患者在甲狀腺髓樣癌診斷時便已存在遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移生存率回顧性研究顯示,遠處轉(zhuǎn)移后5年生存率為26%,10年生存率為10%。
 
  臨床表現(xiàn)
 
  甲狀腺髓樣癌臨床表現(xiàn)通常為甲狀腺結(jié)節(jié),伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可觸及腫大的淋巴結(jié);初始治療包括甲狀腺全切除術和頸淋巴結(jié)清掃術。初次手術后頸部疾病復發(fā)主要發(fā)生在淋巴結(jié),甲狀腺和軟組織中較為罕見。一些患者在初始治療或疾病復發(fā)時若頸部病變廣泛,手術切除并不可取。
 
  許多遠處轉(zhuǎn)移常累及多個器官,包括如肝、肺、骨和腦和軟組織。癥狀可與局部侵襲有關。應對患者遠處轉(zhuǎn)移進行定期評估,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥盡快處理。此外,臨床癥狀也可與腫瘤激素的分泌相關,如腹瀉、頭暈、乏力、庫欣綜合征,但患者生活質(zhì)量可接受。一些患者可能無癥狀。
 
  實驗室檢查和放射性評估
 
  血清標志物:降鈣素和癌胚抗原(CEA)倍增時間
 
  降鈣素為一種單肽,生理性和腫瘤性甲狀腺C細胞均可分泌,為一項高度敏感和特異性的腫瘤標志物。CEA僅由腫瘤性C細胞產(chǎn)生,敏感性和特異性不及降鈣素,但是高濃度CEA與疾病發(fā)展迅速、結(jié)局不佳有關。
 
  降鈣素和CEA倍增時間(水平增加一倍的時間間隔)的測定對于疾病的評估也有較大參考價值。甲狀腺髓樣癌患者上述指標倍增時間差異較大,幾個月到幾年不等。血清降鈣素濃度與腫瘤體積密切相關,倍增時間是腫瘤進展和患者生存的強有力的預測因子。
 
  降鈣素的倍增時間超過6個月與5年生存率為92%、10年生存率為37%相關,而降鈣素倍增時間少于6個月與5年生存率為25%、10年生存率為8%相關。對于一些患者,血清CEA濃度逐漸增加,而降鈣素濃度不是,甚至下降。因此,在評估疾病預后時降鈣素和CEA的倍增時間均可考慮,也可用于影像學檢查頻率的評估。
 
  少于1%的患者并不會產(chǎn)生大量降鈣素;這些患者甲狀腺髓樣癌分化較差。

  影像學檢查
 
  對于血清標志物升高的患者,可考慮影像學檢查確定病變部位,包括頸部腫瘤部位、疾病進展、需要局灶性干預的遠處轉(zhuǎn)移部位的確定、治療療效評估。
 
  對于甲狀腺髓樣癌患者,頸部(包括甲狀腺床和淋巴結(jié)區(qū)域)和肝部超聲常在常規(guī)基礎上應用。對于甲狀腺髓樣癌和術后血清降鈣素水平在150pg/mL以上的患者,降鈣素水平越高,頸部和遠處轉(zhuǎn)移的機會就越大。
 
  遠處轉(zhuǎn)移應通過頭部、頸部、胸部、腹部CT增強掃描確定。大腦和肝臟優(yōu)選MRI,因為MRI在確定肝轉(zhuǎn)移上更敏感。脊柱和骨盆MRI和放射性核素骨顯像用于骨轉(zhuǎn)移的篩查。18F-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取較少應用,因為敏感性較差。但少數(shù)甲狀腺髓樣癌快速進展的患者,PET掃描下的18F-FDG攝取率較高。
 
  疾病進展的評估
 
  通過血清降鈣素和CEA倍增時間評估的腫瘤進展在開始全身治療前應通過影像學檢查確定。大多數(shù)激酶抑制劑可通過抑制RET蛋白降低降鈣素的分泌,但是這種下降可能不與腫瘤體積下降平行。因此不能單獨用于治療有效性的評估。
 
  此外,治療過程中血清降鈣素的波動不應作為疾病進展的證據(jù)。腫瘤大小可作為治療有效性的標準,并根據(jù)腫瘤大小決定是否繼續(xù)或停止當前治療。因為在治療期間影像學觀察到的最佳腫瘤反應可能是穩(wěn)定的,因此在開始治療前應進行通過影像學檢查。
 
  在不采取治療的情況下,如果腫瘤標志物的倍增時間減少應每隔6個月或更頻繁的進行影像學檢查。
 
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