有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險。《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017版)）》推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證：主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者;已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者;骨量減少但具有高骨折風(fēng)險的患者。

　　雙膦酸鹽類

　　雙膦酸鹽(bisphosphonates)是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉和氯膦酸二鈉等。

　　雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關(guān)注:

　　(1)胃腸道不良反應(yīng)

　　(2)一過性“流感樣”癥狀

　　(3)腎臟毒性

　　(4)下頜骨壞死(ONJ)

　　(5)非典型股骨骨折(AFF)

　　阿侖膦酸鈉

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和男性骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準(zhǔn)治療糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。

　　用法：

　　阿侖膦酸鈉片劑，70mg/片，口服每次1片，每周1次;10mg/片，口服每次1片，每日1次;

　　阿侖膦酸鈉腸溶片，70mg/片，口服每次1片，每周1次;10mg/片，口服每次1片，每日1次;

　　阿侖膦酸鈉D3片:阿侖膦酸鈉70mg+維生素D32800IU或5600IU的復(fù)合片劑，口服每次1片，每周1次。

　　服用方法：空腹服用，用200～300mL白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位(站立或坐立);此期間應(yīng)避免進食牛

　　奶、果汁等任何食品和藥品。

　　注意事項：胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者慎用。

　　禁忌癥：導(dǎo)致食管排空延遲的食管疾病，例如食管狹窄或遲緩不能;不能站立或坐直30min者;對本品任何成分過敏者;肌酐清除率小于35mL/min者;孕婦和哺乳期婦女。

　　CFDA:國家食品藥品監(jiān)督管理總局

　　唑來膦酸

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。

　　用法：唑來膦酸靜脈注射劑，5mg/瓶，靜脈滴注，每年1次。

　　服用方法：靜脈滴注至少15min以上，藥物使用前應(yīng)充分水化。

　　注意事項：低鈣血癥者慎用，嚴(yán)重維生素D缺乏者需注意補充足量的維生素D;患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1～3d內(nèi)緩解，嚴(yán)重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理;不建議預(yù)防性使用。

　　禁忌癥：對本品或其他雙膦酸類藥物過敏者;肌酐清除率小于35mL/min者;孕婦及哺乳期婦女。

　　利塞膦酸鈉

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。

　　用法：利塞膦酸鈉片劑，35mg/片，口服每次1片，每周1次;5mg/片，口服每次1片，每日1次。

　　服用方法：空腹服用，用200～300mL白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位(站立或坐立)，此期間應(yīng)避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品。

　　注意事項：胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者慎用。

　　禁忌癥：導(dǎo)致食管排空延遲的食管異物，例如食管狹窄或遲緩不能;不能站立或坐直30min者;對本品任何成分過敏者;肌酐清除率小于35mL/min者;孕婦及哺乳期婦女。

　　伊班膦酸鈉

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體及非椎體骨折的風(fēng)險。

　　用法：伊班膦酸鈉靜脈注射劑，1mg/安瓿，2mg靜脈滴注，每3個月1次;國外已有伊班膦酸鈉口服片劑上市，150mg/片，每月口服1片。

　　輸注或服用方法：靜脈滴注藥物前注意充分水化，2mg加入250mL0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注2h以上，囑患者多喝水;口服片劑應(yīng)空腹服用，用200～300mL白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位(站立或坐立)，此期間應(yīng)避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品。

　　注意事項：低鈣血癥者慎用，嚴(yán)重維生素D缺乏者需注意補充充足的維生素D;患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1～3d內(nèi)緩解，嚴(yán)重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。

　　禁忌癥：肌酐清除率小于35mL/min或血肌酐＞5mg/dL(或＞442μmol/L)者;對本品或其他雙膦酸類藥物過敏者;孕婦及哺乳期婦女。

　　依替膦酸二鈉

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和增齡性骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折的風(fēng)險。

　　用法：

　　依替膦酸二鈉片劑，0.2g/片，口服每次1片，每日2次。

　　依替膦酸二鈉膠囊，0.2g/粒，口服每次1粒，每日2次。

　　服用方法：兩餐間服用，本品需間斷、周期性服藥，即服藥兩周，停藥11周，然后再開始第2周期服藥，停藥期間可補充鈣劑及維生素D;服藥2h內(nèi)，避免食用高鈣食品(例如牛奶或奶制品)、含礦物質(zhì)的維生素、抗酸藥。

　　注意事項：腎功能損害者慎用。

　　禁忌癥：肌酐清除率小于35mL/min者;骨軟化者;對本品或其他雙膦酸類藥物過敏者;孕婦及哺乳期婦女。

　　氯膦酸二鈉

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療各種類型骨質(zhì)疏松癥。

　   療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體骨折的風(fēng)險。

　　用法：氯膦酸二鈉膠囊，200mg/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次。

　　輸注或服用方法：空腹服用。服藥1h內(nèi)，避免進食牛奶、食物或含鈣和其他二價陽離子的藥物。

　　注意事項：肝腎功能損害者慎用。開始治療時，可能會出現(xiàn)腹瀉，該反應(yīng)通常是輕度的。

　　禁忌癥：肌酐清除率小于35mL/min者;骨軟化者;對本品或其他雙膦酸類藥物過敏者;孕婦及哺乳期婦女。

　　降鈣素類

　　降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種:鰻魚降鈣素類似物和鮭降鈣素。

　　降鈣素總體安全性良好，少數(shù)患者使用后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗。降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。

　　依降鈣素

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松引起的疼痛等。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風(fēng)險。

　　用法：

　　依降鈣素注射劑，20U/支，20U肌肉注射，每周1次;

　　依降鈣素注射劑，10U/支，10U肌肉注射，每周2次。

　　注意事項：少數(shù)患者注射藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗。

　　禁忌癥：對本品過敏者。

　　鮭降鈣素

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)預(yù)防因突然制動引起的急性骨丟失和由于骨質(zhì)溶解、骨質(zhì)減少引起的骨痛，其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松癥等。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體及非椎體(不包括髖部)骨折的風(fēng)險。

　　用法：

　　鮭降鈣素鼻噴劑，2mL(4400IU)/瓶，200IU鼻噴，每日或隔日1次;

　　鮭降鈣素注射劑，50IU/支，50IU或100IU皮下或肌肉注射，每日1次。

　　注意事項：少數(shù)患者使用藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。

　　禁忌癥：對鮭降鈣素或本品中任何賦形劑過敏者。

　　絕經(jīng)激素治療

　　絕經(jīng)激素治療(MHT)類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失。

　　本文建議激素補充治療遵循以下原則:①明確治療的利與弊;②絕經(jīng)早期開始用(＜60歲或絕經(jīng)10年之內(nèi))，收益更大，風(fēng)險更小;③應(yīng)用最低有效劑量;④治療方案個體化;⑤局部問題局部治療;⑥堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。⑦是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點，每年進行利弊評估。

　　雌/孕激素

　　適應(yīng)癥：圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀(如潮熱、出汗等)、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體、髖部及非椎體骨折的風(fēng)險，明顯緩解更年期癥狀。

　　用法：有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等，應(yīng)根據(jù)患者個體情況而定。

　　注意事項：嚴(yán)格掌握實施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用(60歲以前或絕經(jīng)不到10年)受益更大。使用最低有效劑量，定期進行(每年)安全性評估，特別是乳腺和子宮。

　　禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者屬酌情慎用。

　　選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(SERMs)

　　SERMs制劑雷洛昔芬(表21)在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險;而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮。

　　雷洛昔芬藥物總體安全性良好。

　　雷洛昔芬

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險。

　　用法：雷洛昔芬片劑，60mg/片，口服每次60mg，每日1次。

　　注意事項：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用。

　　禁忌癥：正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者，包括深靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓者;肝功能減退包括膽汁瘀積，肌酐清除率小于35mL/min者;難以解釋的子宮出血者，以及有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者;對雷洛昔芬或任何賦形劑成份過敏者。

　　甲狀旁腺素類似物

　　甲狀旁腺素類似物(PTHa)是當(dāng)前促骨形成的代表性藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段(rhPTH1-34)。

　　間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。

　　特立帕肽

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)用于有骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療;國外還批準(zhǔn)用于男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的治療。

　　療效：能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險。

　　用法：特立帕肽注射制劑，20μg/次，皮下注射，每日1次。

　　注意事項：少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16到24h內(nèi)回到基線水平。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生;治療時間不超過2年。

　　禁忌癥：并發(fā)畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及并發(fā)高鈣血癥者;肌酐清除率小于35mL/min者;小于18歲的青少年和骨骺未閉合的青少年;對本品過敏者。

　　鍶鹽

　　鍶(strontium)是人體必需的微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應(yīng)。

　　雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。罕見的不良反應(yīng)為藥物疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀(DRESS)。具有高靜脈血栓風(fēng)險的患者，包括既往有靜脈血栓病史的患者，以及有藥物過敏史者，應(yīng)慎用雷奈酸鍶。同時，需要關(guān)注該藥物可能引起心腦血管嚴(yán)重不良反應(yīng)。

　　雷奈酸鍶

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體和非椎體骨折的風(fēng)險。

　　用法：雷奈酸鍶干混懸劑，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在進食2h之后服用。

　　注意事項：不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。

　　禁忌癥：伴有已確診的缺血性心臟病、外周血管病和/或腦血管疾病者，或伴有未控制的高血壓者;肌酐清除率＜30mL/min的重度腎功能損害者。

　　活性維生素D及其類似物

　　目前國內(nèi)上市用于治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物(vitaminDanalogue)有1α羥維生素D3(α-骨化醇)和1，25雙羥維生素D3(骨化三醇)兩種，國外上市的尚有艾迪骨化醇。

　　治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期使用時，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測患者血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　α-骨化醇

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥等。

　　療效：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收?；钚跃S生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的發(fā)生率，進而降低骨折風(fēng)險。

　　用法：α-骨化醇膠囊，0.25μg/粒、0.5μg/粒或1.0μg/粒，口服每次0.25～1.0μg，每日1次。

　　注意事項：治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者;腎結(jié)石患者慎用。

　　禁忌癥：高鈣血癥者。

　　骨化三醇

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥等。

　　療效：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收;有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險，進而降低骨折風(fēng)險。

　　用法：骨化三醇膠囊，0.25μg/粒、0.5μg/粒，口服每次0.25μg，每日1次或2次或0.5μg/次，每日1次。

　　注意事項：治療期間注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者;腎結(jié)石患者慎用。

　　禁忌癥：高鈣血癥者。

　　維生素K類(四烯甲萘醌)

　　四烯甲萘醌(menatetrenone)是維生素K2的一種同型物，是γ－羧化酶的輔酶，在γ－羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用。

　　四烯甲萘醌

　　適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨量。

　　療效：促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能夠輕度增加骨質(zhì)疏松癥患者的骨量。

　　用法：四烯甲萘醌膠囊，15mg/粒，口服每次15mg，每日3次。

　　注意事項：主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

　　禁忌癥：服用華法林的患者。

　　RANKL抑制劑

　　迪諾塞麥(denosumab)已被美國FDA批準(zhǔn)治療有較高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

　　迪諾塞麥

　　適應(yīng)癥：國外批準(zhǔn)的適應(yīng)證為較高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

　　療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折風(fēng)險。

　　用法：迪諾塞麥注射劑，規(guī)格60mg/1mL，每半年使用60mg，皮下注射。

　　注意事項：治療前必須糾正低鈣血癥，治療前后需補充充足的鈣劑和維生素D;主要不良反應(yīng)包括低鈣血癥、嚴(yán)重感染(膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚蜂窩組織炎等)、皮疹、皮膚瘙癢、肌肉或骨痛等;長期應(yīng)用可能會過度抑制骨吸收，而出現(xiàn)下頜骨壞死或非典型性股骨骨折。

　　禁忌癥：低鈣血癥者。