臨床上糖尿病足的診斷容易被忽視。若漏診或誤診了糖尿病足，對于治愈率、截肢率和死亡率的影響重大。

　　在2017年中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）上，四川大學華西醫(yī)院糖尿病足診治中心主任冉興無教授分享了關(guān)于糖尿病足漏診、誤診等方面的經(jīng)驗教訓，極具臨床實用性。

　　1糖尿病足≠糖尿病+足病

　　目前關(guān)于糖尿病足的規(guī)范定義主要有兩個。一是世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義：與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞稱之糖尿病足；二是國際糖尿病足工作組（IWGDF）提出的定義：糖尿病足系糖尿病患者踝以下的累及全層皮膚的創(chuàng)面，而與這種創(chuàng)面的病程無關(guān)。

　　冉興無教授認為，糖尿病足其實是一組足部綜合征，診斷時需具備三個要素：

　?、偈翘悄虿』颊撸?/p>

　?、谟絮滓韵陆M織缺損或病變（潰瘍或壞疽）；

　?、郯橛幸欢ㄏ轮窠?jīng)和/或血管病變。三者缺一不可，否則不能稱之糖尿病足。所以，糖尿病足≠糖尿病+足病。

　　2小心翼翼，繞開5大漏診陷阱

　　糖尿病足易于漏診的疾病狀態(tài)包括：糖尿病合并慢性下肢靜脈功能不全性潰瘍、糖尿病夏科氏足病、糖尿病合并痛風結(jié)石性潰瘍、糖尿病類脂質(zhì)漸近性壞死潰瘍及鈣化防御等。

　　1慢性下肢靜脈功能不全性潰瘍

　　定義：下肢慢性靜脈功能不全（chronicvenousinsufficiency，CVI）引起的潰瘍。

　　發(fā)病機制：靜脈功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高。

　　防漏診要點

　　①看癥狀，主要表現(xiàn)下肢酸痛、沉重感、小腿疲倦、痛性痙攣、瘙癢、燒灼及緊繃感等；

　?、诓轶w征，常見小腿以遠部分水腫、皮溫升高、靜脈曲張、靜脈性濕疹、色素沉著、白色瘢痕組織及潰瘍等；

　?、墼趯β造o脈疾?。╟hronicvenousdisease，CVD）的病情分級中（見表），符合C4－C6等級者屬于CVI。注意，沒有皮膚表現(xiàn)的靜脈曲張不能診斷為CVI。

　　CVD臨床分級一覽表

　　C0:無可視或捫及的靜脈疾病的體征

　　C1:毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈，踝部潮紅

　　毛細血管擴張為真皮內(nèi)直徑＜1mm的小靜脈，網(wǎng)狀靜脈為直徑≤3mm不可捫及、擴張的皮下靜脈

　　C2:靜脈曲張

　　C3:水腫但無皮膚表現(xiàn)

　　C4:由于靜脈疾病導致的皮膚改變

　　C4A:色素沉著、靜脈性濕疹或二者兼?zhèn)?/p>

　　C4B:脂質(zhì)硬皮病、白色萎縮癥或二者兼?zhèn)?/p>

　　C5:潰瘍愈合伴皮膚改變

　　C6:皮膚改變伴活動性潰瘍

　　治療：

　?、俑淖兩罘绞剑缣Ц呋贾?，踝關(guān)節(jié)和小腿的規(guī)律運動；

　?、诩訅褐委?，如彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療；

　　③藥物治療，主要為靜脈活性藥物，如黃酮類（地奧司明）、七葉皂苷類（邁之靈）、香豆素類（舒洛地特）等，其它可選用的藥物還有前列腺素、己酮可可堿等；

　　④有創(chuàng)治療：硬化劑治療和手術(shù)治療。

　　2糖尿病性夏科氏足

　　定義：累及足和踝部骨、關(guān)節(jié)及軟組織的一種早期表現(xiàn)為炎癥的疾病，臨床特征為關(guān)節(jié)脫位、病理性骨折以及足底結(jié)構(gòu)的嚴重破壞。

　　發(fā)病機制：多種因素（糖尿病周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變，創(chuàng)傷以及骨代謝異常）相互作用引起的局部性急性炎癥。

　　防漏診要點

　?、倏窗Y狀，如足部明顯紅腫、皮溫升高和僅有輕微疼痛或不適的紅斑足，典型者為舟狀足、足中部塌陷，伴或不伴足底潰瘍；

　　②查體征，如雙足溫差明顯，患足有正常甚至更豐富的足動脈血流，足背動脈搏動增強；

　?、劭从跋瘢琈RI有助于早期診斷，X線表現(xiàn)為骨折或錯位，但診斷敏感性不高。

　　治療：

　　①內(nèi)科治療，如足部減壓，抗骨吸收（雙磷酸鹽、降鈣素），外源性骨刺激（超聲刺激、電刺激）；

　?、谑中g(shù)治療，如切除感染的骨，手術(shù)矯正等，但急性期避免。

　　3糖尿病類脂質(zhì)漸近性壞死

　　定義：糖尿病患者脛前或足背出現(xiàn)大片黃棕色硬皮樣斑塊，斑塊中央可破潰形成潰瘍的疾病。

　　發(fā)病機制：可能與糖尿病性微血管病變引起的血管閉塞組織壞死結(jié)締組織變性從而導致肉芽腫的形成有關(guān)，創(chuàng)傷也是誘因。

　　防漏診要點

　　主要抓住皮損特點，該病好發(fā)于脛、踝、足，典型皮損為圓形或橢圓形，呈堤狀隆起，紅褐色，中央萎縮凹陷，表面臘樣光澤，可見毛細血管擴張，質(zhì)地硬，可發(fā)展為潰瘍。診斷依賴病理檢查，多提示膠原纖維變性，粘蛋白沉積，其間有淋巴細胞等慢性炎癥細胞浸潤，并有血管壁增厚。

　　治療：使用延胡索酸酯類、口服己酮可可堿、局部應用粒細胞集落刺激因子以及外科皮瓣移植等治療措施相對較好。

　　4糖尿病合并痛風結(jié)石性潰瘍

　　定義：糖尿病患者同時合并痛風結(jié)石形成的潰瘍。

　　發(fā)病機制：尿酸鹽結(jié)晶長時間引起骨關(guān)節(jié)侵蝕缺損，周圍組織纖維化，關(guān)節(jié)僵硬畸形，破潰并形成瘺管。

　　防漏診要點

　　臨床特征為痛風石表面皮膚破潰，經(jīng)久不愈，潰瘍內(nèi)有大量乳白色尿酸鹽結(jié)晶溢出，尿酸鹽有抑菌作用，很少發(fā)生膿腫。

　　治療：

　?、俳的蛩嶂委煟蛩峥刂朴?00μmol/L以下；

　　②糖尿病足規(guī)范處理措施；

　?、弁饪剖中g(shù)。

　　5鈣化防御

　　定義：引起糖尿病患者血管鈣化、皮膚潰瘍、外周缺血性組織壞死的疾病。

　　發(fā)病機制：尚不明確,可能由多種因素所致,如高鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。

　　防漏診要點

　　①臨床診斷標準，即慢性腎功能衰竭伴血液透析或腎小球濾過率＜15ml/min/1.73m2的患者，存在兩個以上的疼痛性潰瘍伴紫癜，對治療無反應；

　?、诓痪邆渑R床標準時，推薦皮膚活檢，獲得病理學診斷標準，即伴皮膚或皮下脂肪內(nèi)的中小動脈中膜和內(nèi)彈力膜鈣化的皮膚壞死與潰瘍形成，中小動脈血管內(nèi)膜增厚水腫導致管腔狹窄。

　　治療：避免含鈣的磷結(jié)合制劑、維生素D類似物，采用低鈣透析液，應用硫代硫酸鈉、二磷酸鹽等藥物。

　　3擦亮眼睛，識別3大誤診陷阱

　　最后，冉興無教授還介紹了容易被誤診為糖尿病足的三類疾病，主要包括：

　　1自身免疫性皮膚病

　　壞疽性膿皮?。菏戎行粤＜毎装Y性皮膚病變，50%-70%具有潛在性疾病，尤其是炎癥性腸病，其診斷系排除性診斷，需給予糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療。

　　冷球蛋白血癥相關(guān)性血管炎：罕見，需免疫抑制劑治療。

　　冷球蛋白血癥相關(guān)性血管炎病例，強的松、環(huán)磷酰胺治療前后

　　2感染

　　真菌感染：糖尿病患者發(fā)生率8%，足部真菌涂片可見真菌孢子。需給予抗真菌治療。

　　結(jié)核感染：糖尿病伴結(jié)核潰瘍者不發(fā)生在壓力大的部位，皮損膿液中可分離出結(jié)核桿菌，除糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理，需抗癆藥治療。

　　3腫瘤性疾病

　　主要包括糖尿病伴足部基地細胞癌、皮膚鱗癌和黑色素瘤。

　　最后，冉興無教授對避免糖尿病足診斷陷阱，提出三點建議：

　　糖尿病患者足部皮膚潰瘍診斷時不要先入為主，把足部病變都當做糖尿病足??；

　　長期治療而不能愈合的潰瘍，要及時分析病因，必要時病理檢查；

　　診治中提倡多學科合作。