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客觀認(rèn)識降糖治療與臨床獲益

2017-11-09 來源:內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:糖尿病是嚴(yán)重危害人類生命健康的一種常見病,近年來其發(fā)病率與患病率呈逐漸上升趨勢。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是該病致死致殘的主要原因,因此多年來國內(nèi)外學(xué)術(shù)界一直將并發(fā)癥防治作為糖尿病研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

   糖尿病是嚴(yán)重危害人類生命健康的一種常見病,近年來其發(fā)病率與患病率呈逐漸上升趨勢。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是該病致死致殘的主要原因,因此多年來國內(nèi)外學(xué)術(shù)界一直將并發(fā)癥防治作為糖尿病研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

 
  隨著降糖藥物種類的不斷增多,我們擁有了更多措施。然而,對于應(yīng)用降糖藥物降低血糖水平所帶來的臨床獲益尚有待更多研究論證??陀^認(rèn)識降糖治療與臨床獲益之間的關(guān)系有助于我們?yōu)榛颊咧贫ǜ鼮楹侠淼闹委煵呗浴?/div>
 
  基于現(xiàn)有研究結(jié)論,降糖治療與臨床獲益之間的關(guān)系主要包括以下幾方面內(nèi)容:
 
  急性高血糖事件
 
  急性高血糖事件主要包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒等。這些急性并發(fā)癥曾是糖尿病患者最為常見的死亡原因。自上世紀(jì)20年代胰島素臨床應(yīng)用、以及隨后雙胍、磺脲等多種降糖藥物上市以來,糖尿病急性高血糖事件得到了有效控制,由此所導(dǎo)致的死亡大幅度下降。
 
  糖尿病治療的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向?qū)Υ笱懿l(fā)癥、微血管并發(fā)癥以及周圍神經(jīng)病變的防治。
 
  大血管并發(fā)癥
 
  糖尿病大血管并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈病變、腦動(dòng)脈病變以及下肢大動(dòng)脈病變等。大血管并發(fā)癥是目前糖尿病患者致死致殘的主要原因,約70%以上的2型糖尿病患者死于大血管病變。因此,防控大血管事件已成為目前的主要工作目標(biāo)。
 
  為探討降低血糖水平對2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率的影響,國外學(xué)者先后進(jìn)行了UGDP、UKPDS、ADVANCE、VADT、ACCORD以及HEART2D研究。
 
  總的來看,這些研究均未能證實(shí)降低血糖水平可以減少2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生。
 
  新近結(jié)束的兩項(xiàng)降糖試驗(yàn)(EMPA-REG與IRIS研究)顯示恩格列凈與吡格列酮分別可以降低2型糖尿病患者與胰島素抵抗患者大血管事件風(fēng)險(xiǎn),但這兩種藥物的獲益均不是通過降低血糖水平實(shí)現(xiàn)的。
 
  在國內(nèi)外指南中經(jīng)常引用DCCT作為強(qiáng)化血糖產(chǎn)生大血管獲益的依據(jù)。DCCT研究是針對1型糖尿病患者的研究,兩種類型糖尿病的病理生理機(jī)制完全不同,因而二者不應(yīng)相互佐證。
 
  另外,部分指南引用日本KUMAMOTO研究作為降糖治療帶來大血管獲益的證據(jù),但該研究是樣本量僅110例2型糖尿病患者的腎臟終點(diǎn)試驗(yàn),顯然不足以提供有力證據(jù)。
 
  UKPDS研究一直被許多學(xué)者視為降糖治療降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要證據(jù)來源。然而綜觀該研究全部內(nèi)容,可以發(fā)現(xiàn)UKPDS試驗(yàn)并不能充分論證降糖治療可以降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。
 
  在該系列研究中,人們最常引用的研究主要有UKPDS33、UKPDS34、UKPDS35以及UKPDS80。其中UKPDS33是主體研究,在預(yù)設(shè)的隨訪期內(nèi),強(qiáng)化降糖組受試者大血管并發(fā)癥發(fā)生率并未出現(xiàn)顯著降低;UKPDS34是亞組分析,其證據(jù)力度與主體研究有著顯著的不同。UKPDS35中的一組數(shù)據(jù)被學(xué)者廣泛引用,即“HbA1c每降低1%,任何糖尿病終點(diǎn)事件降低21%,糖尿病相關(guān)死亡降低21%,心肌梗死發(fā)生率降低14%,微血管并發(fā)癥減少37%”。
 
  必須指出的是,該研究只是針對糖尿病患者血糖水平與微血管和大血管事件發(fā)生率之關(guān)系所做的一項(xiàng)相關(guān)性分析,并非干預(yù)試驗(yàn),不能作為有效證據(jù)。UKPDS80也是強(qiáng)化降糖理念擁躉者最常引用的證據(jù)。但該部分研究是主體研究完成后所進(jìn)行的延長期隨訪,其證據(jù)力度并不能等同于其他的隨機(jī)對照試驗(yàn)。
 
  更為重要的是,該研究所納入的4209例受試者中失訪人數(shù)多達(dá)1525例,這顯然會(huì)對研究結(jié)論產(chǎn)生顯著影響。因此,UKPDS研究并不能有效證實(shí)降糖治療可產(chǎn)生大血管獲益。
 
  綜合以上分析,我們可以認(rèn)為,迄今缺乏證據(jù)證實(shí)通過嚴(yán)格控制血糖可以產(chǎn)生顯著的大血管獲益。

  微血管并發(fā)癥
 
  雖然多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為強(qiáng)化降糖可以降低2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),在國內(nèi)外各種指南中也作出了相似的表述,但認(rèn)真分析現(xiàn)有研究證據(jù)(UKPDS、VADT、ADVANCE、ACCORD研究)可見,強(qiáng)化降糖僅能減少輕型微血管病變(如視網(wǎng)膜光凝治療、尿蛋白排泄量等)的發(fā)生,而玻璃體出血、失明、白內(nèi)障、肌酐倍增、終末期腎病、腎臟性死亡等嚴(yán)重微血管并發(fā)癥的發(fā)生率并未降低。
 
  由此可見,強(qiáng)化降糖雖可以產(chǎn)生微血管獲益,但并不顯著。
 
  神經(jīng)病變
 
  周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥,是影響患者生活質(zhì)量的重要原因。很多學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)化降糖有助于降低糖尿病患者外周神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn),但認(rèn)真分析現(xiàn)有的4項(xiàng)強(qiáng)化降糖試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降糖難以達(dá)到此目的。嚴(yán)格控制血糖對于糖尿病神經(jīng)病變(如腱反射消失、心臟植物神經(jīng)功能障礙、性功能障礙、新發(fā)神經(jīng)病變或原有神經(jīng)病變加重等)的防治作用微乎其微。
 
  對于糖尿病患者的治療,首先要明確兩個(gè)問題,即:我們的預(yù)期目的是什么?通過藥物治療能否達(dá)到預(yù)期目的?
 
  從現(xiàn)有證據(jù)來看,嚴(yán)格控制血糖最大的獲益是減少了急性高血糖事件的發(fā)生,但對于大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥以及糖尿病神經(jīng)病變的防治作用尚不明確。嚴(yán)格控制血糖的弊端是不容忽視的,血糖控制越嚴(yán)格,患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)就越高,后者可能對患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害。
 
  為達(dá)到較低的血糖水平,常需要聯(lián)合使用多種降糖藥物,這不僅顯著增加治療費(fèi)用,還會(huì)增加藥物間相互作用以及藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生。因此,在為患者確定治療策略時(shí)應(yīng)該充分權(quán)衡利弊,不應(yīng)為血糖達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo),不應(yīng)將血糖降低作為控制糖尿病的唯一目的。
 
  如何通過合理適度的控制血糖、使患者全面獲益,是我們需要認(rèn)真思考的問題。
 
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