不能小覷的臨床細節(jié) 2 例：體重增加與查體

2017-11-09 來源：內分泌時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：萬能心靈雞湯：細節(jié)決定成敗。當細節(jié)放置于臨床工作中，毋庸置疑，細節(jié)亦能起到至關重要的作用。細節(jié)有時也是開啟臨床診斷的窗口，故不能小覷細節(jié)。筆者就來和各位同道分享兩個事例。

　　萬能心靈雞湯：細節(jié)決定成敗。當細節(jié)放置于臨床工作中，毋庸置疑，細節(jié)亦能起到至關重要的作用。細節(jié)有時也是開啟臨床診斷的窗口，故不能小覷細節(jié)。筆者就來和各位同道分享兩個事例。

　　事例一：不能忽視的體重增加

　　一日晚班，接診了一個頭暈的中年婦女，測量血壓很高，210/114mmHg。中年婦女看到醫(yī)院秤后，主動上去稱體重，嘴里嘟嚕說，怎么又重了。這句話引起了我的警覺，故追問患者病史，患者訴近三年來每年體重增加10余斤，肚子越來越大，在公交上都讓人誤以為她是孕婦，實在很尷尬。

　　搜「神」記：哪位大神使得患者肥胖？

　　1.皮質醇增多癥

　　2.多囊卵巢綜合征

　　3.胰島素瘤

　　4.甲狀腺功能減退癥

　　5.下丘腦綜合征引起的肥胖

　　6.肥胖性生殖無能癥

　　了解她肥胖的可能病因后，綜合她血壓高，做了以下檢查：①血脂、血糖。②皮質醇生理曲線、尿游離皮質醇、ACTH、甲功三項。③性激素全套。④小劑量地塞米松抑制試驗。⑤垂體MRI，腹部彩超+婦科彩超。

　　檢查結果意料之中：垂體MRI示垂體微腺瘤；高血糖、高血脂；血漿皮質醇晝夜節(jié)律消失；尿游離皮質醇460nmol/24h(>304nmol/24h),小劑量地塞米松抑制試驗示血漿皮質醇不能抑制到對照組的50%以下。

　　于此：庫欣病的診斷呼之欲出。

　　事后諸葛小知識：

　　1.庫欣病≠庫欣綜合征

　　庫欣綜合征的本質是腎上腺分泌過多的糖皮質激素（主要是皮質醇），導致一系列的臨床癥狀的總稱，而庫欣病是垂體ACTH分泌亢進引起的疾病，屬于庫欣綜合征其中的一個病因或一個臨床類型。

　　那么，就很好理解，除了異常垂體ACTH可以促進皮質醇分泌過多，還有垂體以外的腫瘤或腎上腺的病變如腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌、不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節(jié)增生等可以導致皮質醇分泌過多，所以庫欣綜合征≠庫欣病。

　　2.庫欣綜合征的診斷要點

　　關注細節(jié)，像筆者關注這位大媽的體重增加后，就想到了導致肥胖的各種原因，然后再進行針對性的輔助檢查，這是疑。然后根據(jù)檢查結果確定是否為庫欣綜合征，這是定性診斷。然后明確庫欣綜合征的病因，這是定位診斷?？偨Y來說就是：疑→定性→定位。

　　3.本例庫欣病的治療

　　經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除術：治愈率>80%，復發(fā)率10%左右。

　　相關文獻表明及推薦：30%~50%未治愈者，可行垂體放射治療，40%可治愈→60%未治愈者→可用密妥坦，80%可治愈→20%未治愈者→使用腎上腺酶抑制劑→癥狀獲控制后行雙側腎上腺全切術→治愈。

　　事例二：不能忽視的查體

　　那時住培消化科輪轉時，接診過一位年紀80歲的老爺子，主訴是厭食、間斷惡心、嘔吐3月，否認糖尿病、腦卒中病史，既往無胃炎、胃潰瘍病史，查體腹部無陽性體征，完善腹部彩超、腹部平片，結果未見明顯異常。與家屬交代做一個胃鏡看看，家屬考慮到老爺子年紀大，不同意做，所以治療上暫予奧美拉唑抑酸護胃等對癥治療，效果不佳。

　　一天主任查房，查體時發(fā)現(xiàn)老爺子內卦被汗?jié)裢噶?，主任一語驚醒夢中人，主任說，查查老爺子的甲功看看。第二天抽血查甲功結果顯示，血清TT4、FT4增高，TSH減低。淡漠型甲亢的診斷呼之欲出。

　　事后諸葛小知識：

　　1.對本例疾病的思考：

　　淡漠型甲亢高代謝癥候群、眼癥和甲狀腺腫均不明顯?；颊哂捎谥髟V有明顯的消化系統(tǒng)的癥狀，導致就診于消化內科，給分診造成了障眼法。也讓接診的醫(yī)生的思維局限于本科室的常見病和多發(fā)病。所以，對于老年患者，該不該常規(guī)查甲功，也存在多方面的因素。

　　一方面為了避免過度醫(yī)療，故而不會常規(guī)查。二方面，沒有系統(tǒng)的考慮到導致厭食、惡心、嘔吐的除了消化系統(tǒng)外的其他病因，故而忽略了全面查體及檢查。不得不說，臨床是非常注重經(jīng)驗的，主任的一句話為診斷開啟了一扇天窗，使治療豁然開朗。這事例也讓我體會到內科是診療多系統(tǒng)的學科，逐步完善老年科也有很重要的意義。

　　2.淡漠型甲亢的治療：

　?。?）加強營養(yǎng)支持治療，因淡漠型甲亢多為老年人，機體處于耗竭狀態(tài)，故更應給養(yǎng)高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

　?。?）多數(shù)專家認為，淡漠型甲亢首先抗甲亢藥物治療，以他巴唑或丙基硫氧嘧啶為佳，根據(jù)筆者經(jīng)驗，因丙基硫氧嘧啶副作用小，且能抑制T4向T3的轉化，劑量以150～300mg/d為宜，口服，每4周復查血清甲狀腺激素水平。維持期：當血清甲狀腺激素達到正常后減量，丙基硫氧嘧啶50mg，每天2次，維持時間12月到18月，每2個月復查血清甲狀腺激素。

　?。?）可適當選擇碘131治療：由于甲狀腺腫大不明顯，不易確定碘131的合適劑量且病情較重，碘131不利于短期內患者病情，故筆者認為碘131不作為淡漠型甲亢的首選治療方式，而是作為藥物治療后失敗后的治療方法。

　?。?）一般不宜選擇手術治療，由于甲狀腺腫大不明顯，且老年患者易合并其他系統(tǒng)的慢性疾病，故手術治療不太適宜。

　　（5）選擇適當?shù)妮o助治療藥物：如果患者心率快，評估患者心功能后，可給以β受體阻滯劑控制心率。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，可選用糖皮質激素替代甲狀腺激素制劑以調節(jié)下丘腦-垂體軸的功能。如強的松小劑量5mg/d，療程1～3個月，好處有：克服了甲狀腺制劑易引起的心率加快，心悸癥狀加重的缺點；有利于減輕抗甲亢藥物引起的白細胞減少及過敏等副作用。

　?。?）淡漠型甲亢因延誤診斷，更易發(fā)生甲亢危象。因此淡漠型甲亢危象的及時診斷是其治療的關鍵。

　　臨床中的細節(jié)至關重要，細節(jié)往往成為診斷的突破口，若要做醫(yī)案中的福爾摩斯，那么，我們一定要關注細節(jié)。