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2016 版中國痛風(fēng)診療指南:12 個要點

2017-11-06 來源:內(nèi)分泌時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病,與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),屬代謝性風(fēng)濕病范疇。

   痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病,與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),屬代謝性風(fēng)濕病范疇。

 
  美國國民健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)的數(shù)據(jù)顯示,美國痛風(fēng)患病率從1988~1994年的2.64%升至2007~2010年的3.76%。一項基于120萬英國人的健康檔案大數(shù)據(jù)顯示,2012年英國痛風(fēng)患病率約為2.49%。目前我國痛風(fēng)的患病率在1%~3%,并呈逐年上升趨勢。
 
  為更好地指導(dǎo)我國風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案,中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會依據(jù)國內(nèi)外指南制訂的方法與步驟,基于當(dāng)前最佳證據(jù),制訂了2016版中國痛風(fēng)診療指南。下面讓我們來看一下該指南中的要點內(nèi)容。
 
  推薦意見1:2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高,建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(2B)
 
  當(dāng)前國內(nèi)外有多個痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。2015年ACR和EULAR更新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者,可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個方面,8個條目,共計23分,當(dāng)?shù)梅?ge;8分,可診斷痛風(fēng)。但該標(biāo)準(zhǔn)納入的受試對象與我國人群存在種族差異,是否對我國痛風(fēng)患者有完全一致的敏感度和特異度,應(yīng)進(jìn)一步開展相關(guān)研究。
 
  推薦意見2:對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者,可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)
 
  超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象,可作為影像學(xué)篩查手段之一,尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時,可有效輔助診斷痛風(fēng)。
 
  推薦意見3:對血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者,在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下,可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(2B)
 
  雙源CT能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶,可作為影像學(xué)篩查手段之一,尤其是雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時,可有效輔助診斷痛風(fēng),但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽性。考慮到雙源CT的價格因素,建議僅在必要時進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無法確診時,可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液,檢查尿酸鹽結(jié)晶。
 
  推薦意見4:痛風(fēng)急性發(fā)作期,推薦及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療(2B)
 
  痛風(fēng)急性發(fā)作期,及早(24h以內(nèi))有針對性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛,提高患者生活質(zhì)量。
 
  推薦意見5:痛風(fēng)急性發(fā)作期,推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)
 
  痛風(fēng)急性發(fā)作時,首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對性地抑制COX-2,減少胃腸道損傷等副作用,可用于有消化道高危因素的患者。
 
  推薦意見6:痛風(fēng)急性發(fā)作期,對NSAIDs有禁忌的患者,建議單獨使用低劑量秋水仙堿(2B)
 
  高劑量秋水仙堿(4.8~6.0mg/d)能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀,但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高,且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿(1.5~1.8mg/d)與高劑量秋水仙堿相比,在有效性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在安全性方面,不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。
 
  推薦意見7:痛風(fēng)急性發(fā)作期,短期單用糖皮質(zhì)激素,其療效和安全性與NSAIDs類似(2B)
 
  對急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用,且安全性良好,特別是對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。
 
  推薦意見8:對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年),有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者,推薦進(jìn)行降尿酸治療(1B)
 
  降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成,幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下,有助于緩解癥狀,控制病情。
 
  推薦意見9:痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時,抑制尿酸生成的藥物,建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B);促進(jìn)尿酸排泄的藥物,建議使用苯溴馬隆(2B)
 
  對抑制尿酸生成的藥物,非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢。對促進(jìn)尿酸排泄的藥物,苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時,應(yīng)從低劑量開始,腎功能正常者起始劑量為0.1g/d,腎功能不全時劑量應(yīng)更低,逐漸增加劑量,密切監(jiān)視有無超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時,應(yīng)從低劑量開始,過程中增加飲水量,堿化尿液,避免與其他肝損害藥物同時使用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況,有針對性的使用以上降尿酸藥物,并在用藥過程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。
 
  推薦意見10:對合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者,建議先評估腎功能,再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物,并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)(2C)
 
  慢性腎功能受損會影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時間,對藥物代謝動力學(xué)產(chǎn)生影響,進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。別嘌醇用于腎功能不全患者時起始劑量應(yīng)降低,逐漸增加劑量,密切監(jiān)測有無超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時,無需調(diào)整劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。
 
  推薦意見11:痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期,建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)
 
  痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期,預(yù)防性使用秋水仙堿至少3~6個月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作,小劑量秋水仙堿安全性高,耐受性好。
 
  推薦意見12:調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則:(1)限酒;(2)減少高嘌呤食物的攝入;(3)防止劇烈運動或突然受涼;(4)減少富含果糖飲料的攝入;(5)大量飲水(每日2000ml以上);(6)控制體重;(7)增加新鮮蔬菜的攝入;(8)規(guī)律飲食和作息;(9)規(guī)律運動;(10)禁煙(1B)
 
  飲酒(啤酒與白酒),大量食用肉類、海鮮(如貝類)、動物內(nèi)臟,飲用富含果糖的飲料,劇烈運動,突然受涼,肥胖,疲勞,飲食、作息不規(guī)律,吸煙等均為痛風(fēng)的危險因素;規(guī)律作息和鍛煉,食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險因素目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致。
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