臨床實踐指南：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診療的 12 個要點

2017-11-03 來源：內(nèi)分泌時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：骨質(zhì)疏松癥已成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，嚴重影響患者的預(yù)期壽命及生活質(zhì)量，并涉及醫(yī)療、社會及經(jīng)濟等領(lǐng)域。近期，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會與美國內(nèi)分泌學會制定了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷及治療的臨床實踐指南（2016）。

　　骨質(zhì)疏松癥已成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，嚴重影響患者的預(yù)期壽命及生活質(zhì)量，并涉及醫(yī)療、社會及經(jīng)濟等領(lǐng)域。近期，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會與美國內(nèi)分泌學會制定了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷及治療的臨床實踐指南（2016）。

　　中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松癥與骨礦鹽疾病分會建議學會青年委員會將該指南的執(zhí)行概要譯成中文，供大家借鑒與學習。

　　絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥如何評估？如何治療？如何監(jiān)測療效？對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷及治療的12個要點問題，指南給出的推薦如下。

　　1.如何評估骨折風險及診斷骨質(zhì)疏松癥？

　　R1.所有≥50歲的絕經(jīng)后婦女均需進行骨質(zhì)疏松癥風險評估。（B級；BEL1，由于證據(jù)不足降級）

　　R2.骨質(zhì)疏松癥的初次評估應(yīng)包括詳細的病史詢問、體格檢查，并使用世界衛(wèi)生組織提供的骨折風險評估工具（FRAX?）評估臨床骨折風險。（B級；BEL2）

　　R3.根據(jù)臨床骨折風險的評估結(jié)果考慮是否進行骨密度（BMD）測定。（B級；BEL2）

　　R4.測量骨密度時，軸向應(yīng)使用雙能X線骨密度儀（DXA）測量骨密度（脊柱及髖部）。（B級；BEL2）

　　R5a.在排除其他代謝性骨病的情況下出現(xiàn)脆性骨折（B級；BEL2），或無既往脆性骨折史的情況下，腰椎（前后位）、股骨頸、髖部，和/或橈骨遠端33%（1/3）的T值≤-2.5，可診斷骨質(zhì)疏松癥。（B級；BEL2）

　　R5b.患者診斷為骨量減少，且采用國家特異性閾值的FRAX?評估后結(jié)果為骨折風險增高時也可以診斷為骨質(zhì)疏松癥。（B級；BEL2）

　　2.診斷骨質(zhì)疏松癥時，如何進行恰當?shù)脑u估？

　　R6.評估引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因。（B級；BEL2）

　　R7.評估既往椎體骨折史。（A級；BEL1）

　　R8.在骨質(zhì)疏松癥患者的初次評估及隨訪過程中，考慮使用骨轉(zhuǎn)換標志物（BTMs）。骨轉(zhuǎn)換標記物升高可以預(yù)測骨質(zhì)丟失加快及骨折風險增加。（B級；BEL1，根據(jù)專家共識降級）

　　3.哪些是骨骼健康的基本測量項目？

　　R9.對存在維生素D不足風險的患者，特別是骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)進行血清25-羥維生素D（25[OH]D）水平的測量。（B級；BEL2）

　　R10.骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)保持血清25(OH)D≥30ng/mL（推薦范圍30-50ng/mL）。（B級；BEL3，根據(jù)專家共識升級）

　　R11.如需補充維生素D3，每天應(yīng)補充1000-2000IU的維生素D3以維持合適的血清25(OH)D水平。（C級；BEL4，根據(jù)專家共識升級）

　　R12.存在一定情況時（如肥胖、吸收障礙、器官移植患者、某些種族、老年人等），需要補充更高劑量的維生素D。（A級；BEL1）

　　R13.建議病人保持充足的飲食鈣攝入，以使得年齡≥50歲的女性每天鈣攝入量達到1200mg/天（包括日常飲食及必要時的鈣補充劑）。（B級；BEL2）

　　R14.建議患者限制酒精攝入，每天不超過2個酒精單位（一個酒精單位等于十毫升——譯者注）。（B級；BEL2）

　　R15.建議患者避免吸煙或戒煙。（B級；BEL2）

　　R16.建議患者保持積極的生活方式，包括負重、平衡及抗阻訓練。（B級；BEL2）

　　R17.為患者提供降低跌倒風險方面的指導，特別是老年患者。（A級；BEL1）

　　R18.建議跌倒風險較高的患者使用髖部保護器。（B級；BEL1，由于各項研究間的療效不一致降級）

　　R19.建議轉(zhuǎn)診至物理治療醫(yī)師，可減少不適感，防止跌倒，并改善生活質(zhì)量。（A級；BEL1）

　　4.哪些患者需要藥物治療？

　　R20.強烈建議骨量減少或低骨量且合并髖部或椎體脆性骨折史的患者接受藥物治療。（A級；BEL1）

　　R21.強烈建議腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠端33%部位T值≤-2.5的患者接受藥物治療。（A級；BEL1）

　　R22.T值在-1.0至-2.5之間，但FRAX?評估的10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風險≥20%或髖部骨折風險≥3%的美國患者或高于國家特異性閾值的其他國家或地區(qū)患者，接受藥物治療。（B級；BEL2）

　　5.治療骨質(zhì)疏松癥應(yīng)使用哪些藥物？

　　R23.已獲得批準且已被證實可有效降低髖部、非椎體及椎體骨折的藥物包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉，唑來膦酸和狄諾塞麥，適用于大多數(shù)高骨折風險患者的初始治療。（A級；BEL1）

　　R24.特立帕肽、狄諾塞麥或唑來膦酸可考慮作為不能采用口服治療且骨折風險極高患者的初始治療。（A級；BEL1）

　　R25.雷洛昔芬或伊班膦酸鈉適用于某些需要對椎體有效藥物治療患者的初始治療。（A級；BEL1）

　　6.如何監(jiān)測治療效果？

　　R26.獲得基線軸向DXA測定（脊柱和髖部）的骨密度值，每隔1-2年重復(fù)DXA測量，直至骨密度結(jié)果穩(wěn)定。在隨后的隨訪過程中，根據(jù)臨床情況每隔1-2年或更長的時間進行DXA測量。（B級；BEL2）

　　R27.監(jiān)測腰椎、全髖或股骨頸骨密度的連續(xù)變化；若脊柱、全髖或者兩者的骨密度值皆不能測量時，可考慮測量橈骨遠端33%部位的骨密度。（A級；BEL1）

　　R28.隨訪患者，最好在同一所醫(yī)療機構(gòu)、同樣的設(shè)備測量骨密度。（B級；BEL4，根據(jù)專家共識升級）

　　R29.建議使用BTMs評估患者的依從性及療效。BTMs顯著降低見于骨吸收抑制劑治療，且與骨折率降低相關(guān)；BTMs顯著升高則表明患者對促骨形成劑反應(yīng)良好。（B級；BEL1，根據(jù)專家共識降級）

　　7.如何判斷骨質(zhì)疏松癥的治療是成功的？

　　R30.BMD穩(wěn)定或升高，且無新發(fā)骨折或骨折進展的證據(jù)，即可認為骨質(zhì)疏松癥治療成功。（A級；BEL1）

　　R31.對于服用骨吸收抑制劑的患者，BTMs小于或等于絕經(jīng)前婦女中位值，即認為治療成功。（A級；BEL1）

　　R32.治療過程中出現(xiàn)再骨折或明顯骨丟失的患者，應(yīng)考慮改變治療藥物或重新評估患者是否存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因（A級；BEL1）。治療過程中出現(xiàn)單次骨折并不一定證明治療失敗，但其提示患者骨折風險較高。

　　8.患者需要接受多長時間的治療？

　　R33.特立帕肽治療時間應(yīng)限制在兩年內(nèi)。（等級A；BEL1）

　　R34a:對于口服雙膦酸鹽、具有中度骨折風險患者，在治療5年后，應(yīng)考慮「雙膦酸鹽藥物假期」。（B級；BEL1，由于證據(jù)有限降級）

　　R34b.對于口服雙膦酸鹽、具有骨折高風險患者，在治療6-10年后，應(yīng)考慮「雙膦酸鹽藥物假期」。（B級，BEL1，由于證據(jù)有限降級）

　　R34c.對于靜脈注射（IV）唑來膦酸治療的患者，中度骨折風險者在每年治療一次，接受3年治療后應(yīng)考慮「藥物假期」，骨折高風險患者在每年治療一次，接受6年治療后應(yīng)考慮「藥物假期」。(B級，BEL1，由于證據(jù)有限降級)

　　R34d.接受雙膦酸鹽治療的骨折高風險患者，在「雙膦酸鹽藥物假期」間可使用特立帕肽或雷洛昔芬治療。(等級D；BEL4)

　　R34e.使用狄諾塞麥治療的患者不建議給予「藥物假期」。(等級A;BEL1)

　　R34f.雙膦酸鹽治療的「藥物假期」的終止取決于患者的個人情況（骨折風險、BMD或BTMs的改變）。（等級B；BEL4，根據(jù)專家共識升級）

　　R34g.其他治療藥物只要臨床合適就可繼續(xù)使用。(等級D；BEL4)。

　　9.聯(lián)合藥物治療是否優(yōu)于單藥治療？

　　R35a.除非聯(lián)合用藥對降低骨折風險的療效已被證實，否則AACE不推薦聯(lián)合使用這些藥物預(yù)防或者治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。（等級C;BEL4，專家共識，由于成本問題及潛在的副作用增加而升級）。

　　R35b.如患者正在使用雌激素治療更年期綜合征或使用雷洛昔芬降低乳腺癌風險，這些高骨折風險的患者可考慮加用雙膦酸鹽、狄諾塞麥或特立帕肽等藥物。（等級D；BEL4）

　　R35c.與單藥治療相比，聯(lián)合使用狄諾塞麥和特立帕肽治療可更好地提高BMD，但尚無改善骨折風險方面的數(shù)據(jù)。（等級B；BEL1；由于其潛在的副作用增多及成本升高降級）

　　10.是否需要考慮序貫使用抗骨質(zhì)疏松藥物？

　　R36.特立帕肽治療后應(yīng)使用骨吸收抑制劑，以防止骨密度下降及其抗骨折療效的消失。（等級A；BEL1）

　　11.壓縮性骨折時應(yīng)該考慮使用椎體穩(wěn)定術(shù)嗎？

　　R37.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)并不推薦作為椎體骨折的一線治療方法，因為其改善患者總體疼痛的效果不明確，且存在增加鄰近椎體骨折的潛在風險。（等級B，BEL1；根據(jù)已發(fā)表研究的局限性降級）

　　12.什么時候應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌醫(yī)師或骨質(zhì)疏松癥專家？

　　R38.BMD正常患者在無嚴重創(chuàng)傷情況下發(fā)生骨折時。（C級，BEL4；根據(jù)專家共識升級）

　　R39.當患者沒有明顯導致骨丟失的原因，在治療期間卻出現(xiàn)反復(fù)骨折或持續(xù)性骨丟失時。(等級C；BEL4;根據(jù)專家共識升級)

　　R40.當骨質(zhì)疏松的嚴重程度超出預(yù)期，或有特殊的表現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)具有少見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因時（如，甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、高鈣尿癥、或泌乳素增高）。(等級C；BEL4;根據(jù)專家共識升級)

　　R41.當患者存在合并癥時。（例如，慢性腎病[CKD]：腎小球濾過率[GFR]<35,甲狀旁腺功能亢進或吸收不良）（等級C，BEL4；根據(jù)專家共識進行升級）

　　R42.既往有脆性骨折史的病人應(yīng)進行評估及治療，如有可能，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至骨質(zhì)疏松專家或者骨折聯(lián)動組。（等級B；BEL2）

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適用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預(yù)防髖部和脊柱骨折（椎骨壓縮性骨折）。適用于治療男性骨質(zhì)疏松癥以預(yù)防骨折。

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治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥以預(yù)防髖部和脊柱骨折（椎骨壓縮性骨折），治療男性骨質(zhì)疏松癥以預(yù)防骨折。

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雷洛昔芬主要用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥,能顯著地降低椎休骨折發(fā)生率。(詳見內(nèi)包裝說明書)

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