飲食和運(yùn)動(dòng)雖是平穩(wěn)控糖的基礎(chǔ)，但是療效有限且不容易長(zhǎng)期堅(jiān)持。通過(guò)王老師這一周的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，田醫(yī)生決定為王老師“上藥”了，以便更好的控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥。
王老師一聽(tīng)到吃藥就緊張，“都說(shuō)是藥三分毒??！聽(tīng)說(shuō)這降糖藥都會(huì)損傷肝腎，是真的嗎？”王老師這個(gè)疑問(wèn)，也是很多糖尿病患者的疑問(wèn)，今天田醫(yī)生就來(lái)講講口服降糖藥在身體里的“旅程”，看它在肝里、腎里都干了點(diǎn)啥。
口服降糖藥在人體內(nèi)的3條“路線”
通俗來(lái)講：口服藥物經(jīng)嘴巴吃進(jìn)肚子里，就開(kāi)始了藥物在人體的“旅行”。根據(jù)每種降糖藥物的“性格”不同，有3條旅行路線可供選擇：
藥哪也不去
這類藥物就在腸道里完成了降糖使命后，直接隨著腸道中的糞便排出體外，使命結(jié)束。代表藥物
阿卡波糖（a-糖苷酶抑制劑）。
這條路基本上沒(méi)有和肝腎有聯(lián)系，所以也就談不上對(duì)肝腎的影響和損害。
藥走腎
這類藥吃進(jìn)肚子后，經(jīng)腸道吸收進(jìn)入血液，分布到全身各個(gè)地方，完成了降糖使命后，進(jìn)入腎臟，跟隨尿液一起排出體外，使命結(jié)束。代表藥物二甲雙胍、西格列汀。
這條路看上去與腎臟有關(guān)，實(shí)際上腎臟在這里只是一條排泄的通道，藥物只是路過(guò)而已，并沒(méi)有過(guò)多地打擾到腎臟，不會(huì)對(duì)腎臟有傷害。
藥走肝
這類藥吃進(jìn)肚子后，經(jīng)腸道吸收進(jìn)入血液，到各個(gè)地方完成了降糖使命后，進(jìn)入到肝臟，藥物在肝臟解體，通過(guò)膽道-糞便（代表藥物瑞格列奈、格列喹酮、利格列?。┗蚴悄I臟-尿液（代表藥物格列苯脲、格列吡嗪、
格列美脲）的途徑排出體外。
這條路肝臟需要出點(diǎn)力，藥物在這里必須聽(tīng)從肝臟的處置，藥物啥也干不了，在肝臟沒(méi)有疾病的情況下，這點(diǎn)活完全是不在話下，如果肝臟有問(wèn)題，那這活可能就干不來(lái)了，腎臟還是作為一條排泄出路，借道通過(guò)一下。
口服降糖藥都是“快槍手”
我們都知道血糖不能高，但也不能低。因此對(duì)于降糖藥物發(fā)揮降糖作用必須要適可而止，所以降糖藥物不能“太
持久”，都是“快槍手”。短的就是一頓飯的功夫，長(zhǎng)一點(diǎn)的是兩頓飯的功夫，再長(zhǎng)也就是一天的功夫。如何保證降糖作用的適度呢？這就需要身體在血糖降得差不多的時(shí)候，把降糖藥及時(shí)排出體外！
從上面的3條路線來(lái)看，絕大多數(shù)藥物都是友好的，服從命令聽(tīng)指揮，干完活兒，說(shuō)走就走了。所以，只要肝臟、腎臟本身沒(méi)問(wèn)題，能夠勝任代謝和排泄的工作，藥物就不會(huì)留下來(lái)找麻煩的。
相信朋友們心中已經(jīng)有答案了吧！從上面的內(nèi)容中看出，僅有部分藥物在肝臟代謝，然后通過(guò)腎臟排出體外。如果肝腎功能正常，就能保證藥物在肝腎正常代謝和排泄，而不會(huì)對(duì)肝腎功能造成影響。當(dāng)然在臨床應(yīng)用過(guò)程中，也有降糖藥物出現(xiàn)肝功異常的個(gè)別報(bào)道，發(fā)生率極小，一萬(wàn)名用藥患者中不到一例，主要表現(xiàn)為輕度和暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高?？傮w來(lái)說(shuō)，目前使用的各類降糖藥物還是很安全的。
為什么用藥前要檢查肝腎功能？
在使用降糖藥物之前，都會(huì)進(jìn)行肝腎功能的檢測(cè)，目的就是為了安全。因?yàn)閺那懊娴闹R(shí)中我們看到，藥物發(fā)揮完降糖作用后就要及時(shí)從體內(nèi)清除，這就依賴于肝臟的代謝和腎臟的排泄，如果肝腎功能有問(wèn)題，肝臟不能將藥物分解，或腎臟不能把藥物排出體外，導(dǎo)致降糖藥物在體內(nèi)蓄積，持續(xù)發(fā)揮降糖作用，低血糖的問(wèn)題就出現(xiàn)了。
如何判定肝腎功能有損害？
主要依靠抽血化驗(yàn)檢查，其中肝功需要空腹抽血，腎功則無(wú)特殊要求。
肝功主要觀察
谷丙轉(zhuǎn)氨酶(正常值0-40單位/升)
谷草轉(zhuǎn)氨酶(正常值0-40單位/升)
谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(正常值5-50單位/升)
超過(guò)正常值上限則表示肝功能異常。
腎功主要觀察
肌酐(正常值30-113微摩爾/升)
尿素(正常值2.10-7.90毫摩爾/升)
通過(guò)公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，腎小球?yàn)V過(guò)率是衡量腎功能的指標(biāo)。計(jì)算方法比較復(fù)雜，這里不做介紹，大家也可以根據(jù)超過(guò)正常值上限，來(lái)粗略判斷腎功能異常。
如果發(fā)現(xiàn)肝腎功損害怎么辦？
糖尿病患者不僅僅是血糖高的問(wèn)題，身體往往還會(huì)伴隨一系列其他的問(wèn)題：
如果肝臟轉(zhuǎn)氨酶比正常值高出2.5倍(如谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于100單位/升)：則不建議使用口服降糖藥物，這時(shí)選擇胰島素更為安全。很多糖尿病患者在血糖沒(méi)有控制穩(wěn)定的情況下，高血糖往往還會(huì)帶來(lái)高血脂的問(wèn)題，從而加重脂肪肝，導(dǎo)致肝功受損、轉(zhuǎn)氨酶升高，隨著血糖控制的穩(wěn)定，血脂逐漸改善，肝功會(huì)逐漸恢復(fù)，這時(shí)還可以逐漸過(guò)渡為口服降糖藥物治療。
如果肝臟轉(zhuǎn)氨酶比正常值高，但在2.5倍以內(nèi)：則可根據(jù)情況適當(dāng)選用口服降糖藥物，但用藥后需要1個(gè)月復(fù)查肝功，了解用藥后肝功的變化情況，如轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步增高，則需換為胰島素治療。
如果腎臟功能有一定的損傷(通過(guò)血肌酐、年齡、性別等計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率指標(biāo)可以判斷)，大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄不暢，容易造成藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致低血糖，因此這時(shí)推薦胰島素治療較為安全。大家可能會(huì)說(shuō)不是有些降糖藥物不通過(guò)腎臟這條路嗎？的確如此，目前如瑞格列奈、利格列汀等藥物在腎功能受損時(shí)可以使用，但一般也比較謹(jǐn)慎，因?yàn)槟I功受損的患者往往服用其他藥物較多、食欲較差，因此選擇胰島素或許更好。
雖然口服降糖藥的應(yīng)用是非常安全的，但是一些糖尿病患者在治療期間往往因?yàn)榛疾r(shí)間長(zhǎng)，血糖、血壓、血脂控制不良等等原因出現(xiàn)了肝腎功能的損害，因此用藥期間定期復(fù)查肝腎功是必須的，如果肝腎功能正常的情況下，至少每半年復(fù)查1次肝腎功能較為合適，如果肝腎功能有異常，則根據(jù)具體情況，由主治大夫決定復(fù)查時(shí)間。
醫(yī)生解答了王老師的疑惑，再看看她的化驗(yàn)結(jié)果，肝腎功能正常。王老師終于放心使用口服降糖藥物治療了。
特別提醒朋友們
在選擇糖尿病治療藥物時(shí)，不可“諱疾忌醫(yī)”。有些糖友看到藥物說(shuō)明書(shū)上標(biāo)有“影響肝腎功能”，就特別擔(dān)心，即使知道該藥物對(duì)自己的病情非常適合，也不愿意使用或者不按要求劑量服用；甚至，有些糖友還找來(lái)所謂對(duì)肝腎無(wú)任何副作用的“良藥”自行服用。這些做法都是錯(cuò)誤的、不科學(xué)的。
對(duì)糖尿病人來(lái)說(shuō)，高血糖對(duì)肝腎功能的損害要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于降糖藥的不良反應(yīng)。只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)服藥、定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，降糖藥就可以長(zhǎng)期使用，不會(huì)對(duì)肝腎造成傷害，控制好血糖，反而是對(duì)肝腎功能最好的保護(hù)。
希望朋友們和王老師一樣，正確認(rèn)知口服降糖藥，不再盲目夸大“對(duì)肝腎的損害”。
醫(yī)院提供的藥物沒(méi)有一類有腎臟毒性作用！
糖尿病是慢性糖脂代謝疾病，長(zhǎng)期的高血糖和胰島素抵抗，會(huì)引起全身的大血管和微血管損傷，歷經(jīng)10年20年最終導(dǎo)致腎臟、視網(wǎng)膜、
心腦血管的嚴(yán)重并發(fā)癥。今天就和糖友們說(shuō)說(shuō)糖尿病腎病，目前醫(yī)院提供的降糖藥物包括注射的胰島素沒(méi)有一類具有腎臟毒性作用。糖尿病由于長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不佳和血壓高才造成腎臟損害，終至腎功能不全，使得一些降糖藥不能正常使用。所以只有積極降糖，良好的血糖控制才是避免糖尿病腎病的正確途徑。
腎病發(fā)病率高，該如何避免？
流行病學(xué)調(diào)查，美國(guó)的1462例大于20歲的
2型糖尿病合并慢性腎病可達(dá)40%；上海1009例30歲以上2型糖尿病患者合并慢性腎病高達(dá)64%。而且糖尿病一旦合并慢性腎病，其心血管的死亡率高出1倍以上。如此高的發(fā)病率糖友們?nèi)绾位乇苣兀?/div>
糖尿病腎病診斷條件是什么？
首先看看糖尿病腎病的診斷條件，反映腎功能的直接指標(biāo)是肌酐清除率（GFR），也就是體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物通過(guò)尿液排出的速率，如果排出能力差了就是腎功能受損，見(jiàn)下表。臨床可以通過(guò)血肌酐的生化測(cè)定來(lái)計(jì)算，經(jīng)公式校正年齡等影響后稱為eGFR。1期和2期的糖尿病腎病的血肌酐水平還在正常范圍，需觀察尿白蛋白測(cè)定來(lái)檢出早期的腎病。當(dāng)24小時(shí)尿微量白蛋白達(dá)到30mg即為異常，考慮為微量蛋白尿期或早期糖尿病腎病期；如果超過(guò)300mg則為大量白蛋白尿或臨床蛋白尿期期稱為糖尿病腎病期。簡(jiǎn)單可以通過(guò)檢查尿液的微量白蛋白和血清的肌酐測(cè)定即可診斷大部分糖尿病腎病及程度。
糖尿病腎病的主要診斷指標(biāo)：
以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月：
白蛋白尿AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g
或GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)。
腎病發(fā)生比較隱匿，常查尿微量白蛋白是關(guān)鍵
糖尿病微血管病變引起的腎臟損害往往要經(jīng)歷一段時(shí)間，研究顯示發(fā)病5年以內(nèi)的1型糖尿病患者較少發(fā)生糖尿病腎病，所以對(duì)發(fā)病5年后的1型糖尿病應(yīng)常規(guī)檢查尿蛋白。2型糖尿病因發(fā)病較隱匿，很難判斷真正的發(fā)病時(shí)間，所以對(duì)新診斷的2型糖尿病患者即應(yīng)常規(guī)檢查尿蛋白。如果尿蛋白呈陽(yáng)性，則須進(jìn)行尿蛋白定量檢查，同時(shí)要分析腎病的原因，排除其他疾病引起的尿蛋白。隨機(jī)尿蛋白如呈陰性應(yīng)篩查尿微量白蛋白，如尿微量白蛋白為陽(yáng)性，3～6月內(nèi)應(yīng)再檢查2次以上，三次中如有兩次呈陽(yáng)性，考慮患者為早期糖尿病腎病。尿微量白蛋白呈陰性者，須每年至少?gòu)?fù)查一次。微量白蛋白尿?qū)颊邔?lái)發(fā)生顯性糖尿病腎病有較好的預(yù)測(cè)性。如無(wú)特殊干預(yù)，約80%的微量白蛋白尿患者將發(fā)展為臨床糖尿病腎病。
國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南均建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能：血清肌酐（sCr）水平無(wú)論患者尿白蛋白是否正常，每年至少檢測(cè)1次，用于進(jìn)行慢性腎臟?。–KD）分期。
尿白蛋白/肌酐比值：每年不少于1次。
伴有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者,如不經(jīng)有效治療,每年白蛋白排出量增加10%～20%，約10～15年后有80%的患者進(jìn)入臨床蛋白尿，10年后50%的患者發(fā)生終末期腎?。蚨景Y）。2型糖尿病在確診時(shí)，往往已有較長(zhǎng)病程，微量白蛋白尿和大量蛋白尿的發(fā)生率較高，如不經(jīng)有效治療伴微量白蛋白尿者約20%～40%進(jìn)展到大量蛋白尿，20%患者發(fā)展為終末期腎病。
DCCT研究經(jīng)積極控糖可使1型糖尿病患者的微量蛋白尿下降34～54%，大量蛋白尿下降23～44%。UKPDS研究經(jīng)積極控糖可使2型糖尿病的腎病和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率下降37%。Meyers報(bào)道，回顧性觀察研究121,395成年2型糖尿病腎病患者進(jìn)展研究，早期診斷干預(yù)可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%。
糖尿病的治療目的是控制各種并發(fā)癥，延緩腎臟、心腦血管并發(fā)癥的發(fā)展。
預(yù)防糖尿病腎病的核心是什么？
預(yù)防糖尿病腎病的核心治療依然是如何良好的控制血糖，不發(fā)生微量白蛋白尿的早期腎臟病變。已經(jīng)發(fā)生早期腎病病變者更需積極控制高血糖、控制高血壓，調(diào)節(jié)血脂等綜合管理，減緩糖尿病腎病發(fā)展到終末腎病的速度，遠(yuǎn)離腎透析之苦。
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