血糖監(jiān)測是糖尿病血糖管理的重要組成部分，血糖監(jiān)測的結(jié)果有利于臨床工作者更客觀地評估患者的糖代謝紊亂程度，從而制定及調(diào)整相應的治療方案。目前，臨床上普遍應用的血糖監(jiān)測指標主要是FBG、PBG及HbA1c；其中，F(xiàn)BG、PBG是血糖監(jiān)測的基本方法，HbA1c是反映血糖長期控制情況的金標準。盡管三者的臨床價值與意義無可辯駁，但根據(jù)血糖管理的最新理念，F(xiàn)BG-PBG-HbA1c所架構(gòu)的黃金三角尚還隱含著血糖監(jiān)測中的“盲區(qū)”。

 

 

　　近年研究表明，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展不僅與整體血糖水平密切相關，與血糖的波動性也有密切聯(lián)系。DCCT分析顯示，HbA1c相近的患者，血糖波動較大者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風險更大；諸多基礎研究也證實，波動性高血糖可對各組織器官構(gòu)成損傷。慢性波動性高血糖的危害性甚至較持續(xù)性高血糖更為嚴重。因此，糖尿病患者的血糖管理不僅要注重血糖整體水平的達標，還應強調(diào)對血糖波動程度的監(jiān)測與控制。FBG、PBG僅顯示了即刻血糖值，不能反映血糖的波動與變化趨勢，即便多時點、多次測量也無法反映出完整的血糖譜，反而可能增加患者的痛苦與花費。HbA1c反映過去2~3個月的平均血糖水平，不能反映低血糖的發(fā)生風險及血糖波動的特征，在評估降糖療效上也存在一定的延遲性。

 

　　動態(tài)血糖監(jiān)測技術的開發(fā)與應用為上述傳統(tǒng)血糖監(jiān)測的盲區(qū)點亮了一盞明燈。動態(tài)血糖監(jiān)測通過監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度反映機體血糖水平，提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息。其最大的優(yōu)勢即在于可以實時反映血糖變化特征及波動趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的高血糖和低血糖。目前，CGMS已被廣泛應用于多方面的臨床科研，包括探討糖尿病患者糖代謝特征、評估血糖波動、指導脆性糖尿病或危重患者的血糖控制、評價治療效果等；而基于CGMS監(jiān)測數(shù)據(jù)的血糖波動參數(shù)“平均血糖波動幅度(MAGE)”也已被公認為評定血糖波動的“金標準”。2009年12月，中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布了我國首個《動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南》，這為動態(tài)血糖監(jiān)測的規(guī)范化運用指明了方向。但動態(tài)血糖監(jiān)測的儀器及耗材價格較為昂貴，現(xiàn)僅在北京、上海等部分地區(qū)納入基本醫(yī)保，故其在臨床實踐中的推廣與普及尚在翹首期待中。

 

　　1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）作為一種新型的糖尿病診斷及血糖監(jiān)測指標日漸受到國內(nèi)學者們的關注。1,5-AG是一種具吡喃環(huán)結(jié)構(gòu)的六碳單糖，其血清含量在多元醇糖類物質(zhì)中僅次于葡萄糖。血糖增高時血清1,5-AG水平相應降低，不受年齡、性別、體重、病程、治療方法等的影響，可用于糖尿病的診斷及血糖控制情況的評估，國外一些發(fā)達國家（日本、美國）已將該指標列入了糖尿病的常規(guī)檢查項目。國外研究認為，血清1,5-AG含量可隨血糖水平的改變而迅速變化，反映患者3~7天內(nèi)的血糖控制情況，并被認為是反映餐后高血糖的一項獨特指標。本課題組也曾就1,5-AG與血糖漂移的關系進行了臨床研究。結(jié)果顯示，1,5-AG與七天平均血糖、3/4/7天內(nèi)AUC-180（血糖高于180mg/dl的曲線下面積）、MAGE以及三餐后血糖漂移均呈顯著負相關，而HbA1c與上述指標則無明顯相關性，提示在中國人群中，1,5-AG同樣能反映7天內(nèi)的平均血糖水平，還能靈敏地反映3～7天的血糖波動情況，尤其是餐后血糖的波動。因此，1,5-AG在反映血糖漂移及短時間內(nèi)的平均血糖水平方面更敏感，優(yōu)于餐后血糖和糖化血紅蛋白的測定。與HbA1c相比，1,5-AG更能體現(xiàn)出患者就診時的近期血糖控制情況，有助于及時評估療效、了解病情變化；特別是對于HbA1c接近正常的患者，1,5-AG在評估血糖波動方面具有更高的靈敏度和應用價值。

 

　　除了定期的醫(yī)院隨訪監(jiān)測外，血糖的自我監(jiān)測也是優(yōu)化血糖管理的重要措施，尤其對于初發(fā)糖尿病、血糖控制差、使用胰島素的患者，一日多次的自我監(jiān)測可提供多時點血糖信息，有助于發(fā)現(xiàn)高血糖或無癥狀低血糖。指尖毛細血管血糖監(jiān)測是較為理想的自我監(jiān)測方法，但在臨床實踐中，為了避免針刺痛苦、減少醫(yī)療花費而放棄自我血糖監(jiān)測的患者卻不占少數(shù)；事實上，血糖儀在中國的普及率也僅2.0%左右，遠遠低于歐美國家。因此，尋找一個簡易、無痛、價廉的自我監(jiān)測方法，是適應我國國情和廣大DM患者的需要，而尿糖監(jiān)測正具備了上述優(yōu)點。日本近年研制開發(fā)了一種新型的便攜式數(shù)字化尿糖計，可以通過基于酶電極法的生物傳感器定量測定尿液中葡萄糖的濃度，還具有小型化、易操作、檢測迅速等特點，部分彌補了傳統(tǒng)尿糖檢測的不足，有望成為DM患者進行血糖自我監(jiān)測的有利工具。本課題組已將該數(shù)字化尿糖計運用到糖尿病自我管理中，前期臨床研究提示SMUG有助于改善患者的整體血糖水平、指導血糖控制達標，其效果不劣于SMBG，而依從性則顯著優(yōu)于SMBG。當然，無論定性還是定量，尿糖測定都會受到腎糖閾、某些藥物及合并疾病的影響，且不能區(qū)分正常血糖與低血糖，這些是尿糖監(jiān)測無法避免的局限性。但任何監(jiān)測方法都有其利與弊，關鍵在于是否能合理發(fā)揮最大的優(yōu)勢。應該看到，對于血糖控制差、尤其是餐后血糖高的患者，尿糖監(jiān)測是有其應用價值的，至少相對于完全無監(jiān)測而言可以提供基本的血糖信息。此外，根據(jù)尿糖產(chǎn)生的原理，尿糖值反映的是末次排尿至測量時點之間的平均血糖水平，是一種回顧性的評估，這本是尿糖檢測的局限性之一，但從波動性高血糖的理論角度來看，段間尿糖測定恰能回避血糖波動造成的即刻血糖正常，而真實反映出某段時間內(nèi)血糖的整體狀況。本課題組在前期臨床試驗中也觀察到，盡管部分患者的餐后2h血糖接近控制目標，但對應的尿糖值卻明顯異常，說明這些患者在餐后2h中可能存在波動性的高血糖，因此尿糖監(jiān)測在餐后血糖波動方面可能有著血糖監(jiān)測所無法斃敵的優(yōu)勢，這尚有待于后期深入的研究加以證實。

 

 

　　總之，單純依賴于FBG、PBG與HbA1c監(jiān)測結(jié)果，只會直接導致臨床治療的盲目性、片面性，甚至過猶不及。若能結(jié)合尿糖、1,5-AG及CGMS的監(jiān)測結(jié)果，綜合評估血糖在點、線、面上的水平與波動情況，進而采取相應的治療方略，則可趨利避害、發(fā)揮最佳臨床效益，實現(xiàn)“精細降糖，平穩(wěn)達標”，有效預防和控制糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

（實習編輯：莫蕓嬋）