糖尿病血糖過高過低都不是好事

　　糖尿病患者在患病后如果想很好的控制糖尿病病情，在此后的生活和治療中，做的最多的事情是控制血糖。因?yàn)檠歉呋虻土?，都不是什么好事，說糖尿病是個(gè)難纏的“主”一點(diǎn)都不夸張。很多人往往認(rèn)為糖尿病是以血糖升高為主的疾病，血糖低一點(diǎn)總比高一點(diǎn)好。其實(shí)這種認(rèn)識(shí)并不正確，低血糖比高血糖更可怕。高血糖的危害以年計(jì)算，低血糖的危害則以分鐘計(jì)算。

　　高血糖和低血糖這哥倆性格迥異。高血糖是個(gè)慢性子，能夠打持久戰(zhàn)，一點(diǎn)一點(diǎn)地傷害你，暫時(shí)不影響生命。高血糖對(duì)人體的危害一般要經(jīng)過幾年，甚至十幾年的時(shí)間，所以它的危害性是以年來計(jì)算的。而低血糖是個(gè)急性子，如果不及時(shí)“修理”它，則可能在很短的時(shí)間內(nèi)“摧殘”你，腦組織損傷要是超過6小時(shí)就根本不能恢復(fù)，時(shí)間再長一些，就會(huì)導(dǎo)致死亡。即便在深度昏迷時(shí)搶救過來，最后也會(huì)變成傻瓜或是植物人。所以低血糖的危害性要以分鐘來計(jì)算。

　　糖尿病患者血糖管理要個(gè)體化

　　對(duì)此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任童南偉表示，根據(jù)我國成人住院患者情況，糖尿病患者血糖管理要個(gè)體化，血糖目標(biāo)可按不同病情分層如下：

　　1.非妊娠、非手術(shù)住院患者

　　（1）新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（＜65歲）糖尿病患者

　　受經(jīng)及水平、營養(yǎng)狀況、環(huán)境污染等因素影響，糖尿病發(fā)病有年輕化的趨勢，尤其30—50歲的新診斷糖尿病患者數(shù)量快速增加。這些患者大多數(shù)除糖尿病外并無并發(fā)癥和其他疾病，預(yù)期壽命長。

　　美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2012年《非重診患者住院高血糖管理》建議針對(duì)那些血糖能達(dá)到良好控制而無低血糖現(xiàn)象的患者，可以設(shè)定更低的血糖控制范圍。

　?。?）低血糖高危人群

　　最新的meta分析研究結(jié)果顯示：與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化血糖控制組在降低感染率方面較常規(guī)治療組有明顯改善，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)有增高趨勢。

　　低血糖會(huì)直接造成相應(yīng)的嚴(yán)重臨床后果，而且頻繁或嚴(yán)重的低血糖會(huì)明顯降低患者對(duì)血糖控制達(dá)標(biāo)的積極性。因此，低血糖高危人群住院期間的血糖管理目標(biāo)建議采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol\L。

　　2.ICU患者

　　ICU患者無論是否診斷為糖尿病，高血糖均是死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，但降糖治療的干預(yù)試驗(yàn)結(jié)論并未證明此觀點(diǎn)。2009年《住院患者血糖管理共識(shí)》中對(duì)十項(xiàng)危重患者胰島素強(qiáng)化治療臨床研究進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)僅在一項(xiàng)以SICU患者為主的臨床研究中存在嚴(yán)格血糖控制使死亡率下降的益處，更多的臨床數(shù)據(jù)并不支持這一結(jié)論，反而顯示嚴(yán)格血糖控制增加重度低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

　　針對(duì)ICU尤其是MICU患者，合理的血糖控制必須既能避免高血糖帶來的種種風(fēng)險(xiǎn)，又不增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。建議ICU患者血糖控制范圍7.8—11.1mmol\L。

　　3.圍手術(shù)期高血糖患者

　　資料顯示，約25%的糖尿病患者會(huì)接受如：清創(chuàng)、截肢、白內(nèi)障摘除等手術(shù)。隨著糖尿病患病率的增加，需要接受手術(shù)治療的糖尿病患者人數(shù)也相應(yīng)增加，而糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，無論有無糖尿病、禁食、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷本身也可造成圍手術(shù)期血糖急劇升高，造成糖尿病患者血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)增加；非糖尿病患者，大型手術(shù)帶來的代謝應(yīng)激則可能導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖?？傊?，無論是否患有糖尿病，嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血糖使死亡和感染機(jī)會(huì)增加，且傷口愈合延遲、術(shù)后恢復(fù)差及住院時(shí)間延長等不良事件的發(fā)生也增加，應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

　　英國NHS指南認(rèn)為，擇期手術(shù)術(shù)前糖化蛋白＜8.5%；術(shù)后血糖＜12mmol\L即可，甚至短時(shí)間＜15mmol\L也可接受。

　　4.妊娠高血糖患者

　　妊娠高血糖患者包括糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）、妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病或顯性糖尿?。ㄖ溉焉锲谘巧咔疫_(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）和妊娠糖尿病三種情況。

　　對(duì)于計(jì)劃妊娠的糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，在不發(fā)生低血糖的前提下使血糖盡可能維持在正常范圍，糖化蛋白控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下，如8%以上則不建議妊娠。因此，建議糖尿病計(jì)劃妊娠期間空腹血糖控制在3.9—6.5mmmol\L，餐后血糖在8.5mmmol\L以下。

　　因?yàn)楦哐菚?huì)明顯增加早期流產(chǎn)和胎兒畸形，但嚴(yán)重低血糖也可能影響胎兒大腦發(fā)育。懷孕期間，對(duì)于糖尿病合并妊娠和妊娠期顯性糖尿病患者，在不發(fā)生低血糖前提下孕期血糖控制理想范圍為：空腹血糖3.9—5.5mmmol\L，餐后峰值5.4—7.1mmmol\L，平均血糖值≤6.1mmmol\L。

（實(shí)習(xí)編輯：李智翔）