實時動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）是近年來逐步應用于臨床的新型血糖監(jiān)測技術，其監(jiān)測原理與回顧性CGM相同，但能在反映即時血糖信息的同時提供血糖報警、預警功能，從而更為全面地顯示血糖波動的特征，協助患者進行即時血糖調節(jié)。目前已有循證醫(yī)學證據表明在實時CGM指導下進行血糖管理，可以達到更好的降糖效果。但是，作為一項新技術，實時CGM對醫(yī)護人員的操作熟練度、監(jiān)測結果解讀能力及患者教育要求更高。為了使這項新技術能規(guī)范、合理、更好地服務于臨床，中華醫(yī)學會
糖尿病學分會2012年組織全國專家修訂了2009年版的《中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南》。修訂后的《指南》就實時CGM的技術特點，與回顧性CGM的主要區(qū)別，臨床應用的適應證等方面進行了詳細的闡述，同時就臨床應用的規(guī)范流程、報警處理的方法等進行了詳細說明。下面結合《中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南（2012年版）》[1]，簡要介紹實時CGM技術的準確性、臨床應用特點及適應證。
一、實時CGM的準確性評估
CGM技術的核心是葡萄糖感應器（即感應探頭），通過探頭監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平。由于CGM檢測到的“血糖值”是組織間液葡萄糖值，而非靜脈血或毛細
血管血糖值。因此監(jiān)測結果的準確性至關重要，是影響患者能否獲益的重要因素。只有能反映真實血糖水平的監(jiān)測結果才能指導臨床醫(yī)師和患者更好地控制血糖。評價CGM系統(tǒng)的準確度包括點準確度和趨勢準確度，二者均包含兩方面含義：即數據準確度和臨床準確度。為此，目前較公認的方法是應用頻繁靜脈取血的方法（每15分鐘1次），以血漿葡萄糖值結果為參考值進行系統(tǒng)評價。國外開展的相關研究表明實時CGM結果具有良好的準確性。最近，國內學者開展頻繁靜脈取血法在1型及2型糖尿病患者中對實時CGM的點準確度及趨勢準確度進行系統(tǒng)評價，研究見到實時CGM系統(tǒng)無論對點時血糖的反映，還是對血糖變化趨勢的反映均有較好的準確性；但對于低血糖事件進行評判時，尚需結合臨床實際情況具體分析[2]。因此，這也提示我們，在臨床上根據實時CGM監(jiān)測結果決定調整治療方案前，還需應用血糖儀檢測指血血糖以進一步證實。
二、實時CGM技術的循證醫(yī)學證據
強化血糖管理的關鍵環(huán)節(jié)是進行全面而細致的血糖監(jiān)測。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測所提供的信息不足以滿足強化血糖管理的要求，而實時CGM能對其進行有效的補充。最近幾年完成的STAR-1、STAR-3、JDRF、DirecNet等多項大型臨床試驗證實了實時CGM技術的臨床獲益，但是對上述臨床試驗的解讀應立足于詳細了解試驗的研究人群、設計及觀察終點，方能對我們的臨床工作有較好的借鑒意義。例如STAR-1[3]的研究對象為12～72歲用胰島素泵治療的1型糖尿病患者，旨在比較使用傳感器增強型胰島素泵組（SAP組）與使用自我血糖監(jiān)測的胰島素泵患者糖化血紅蛋白（HbA1c）的下降程度，試驗結果顯示，6個月后SAP組較自我血糖監(jiān)測的胰島素泵患者的HbA1c水平有明顯改善，且使用探頭時間超過60%的患者血糖控制更佳。STAR-3[4]的研究對象為156例7～18歲患兒以及329例19歲以上成人1型糖尿病患者，旨在比較使用SAP組與每日多次
注射胰島素組（MDI組）HbA1c的下降程度，同時評估HbA1c達標（<7%）的患者比例。試驗結果顯示，治療12個月后，無論是成人組還是患兒組，SAP組平均HbA1c水平的下降顯著大于MDI組，且HbA1c達標患者的比例更高。另外，HbA1c下降程度與CGM使用頻率成正比，而兩組患者的糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率或
體重增加沒有顯著差異。由此可見，上述的研究提示，成人患者方面，在HbA1c>7%的1型糖尿病患者中使用實時CGM，可在不增加低血糖風險的同時降低HbA1c水平。在HbA1c<7%的1型糖尿病患者中，實時CGM可降低患者低血糖的發(fā)生風險。而青少年患者中，實時CGM的獲益與探頭使用頻率相關。在每周探頭使用6~7d的患者中，HbA1c水平明顯改善。
三、實時CGM技術臨床應用特點
實時CGM技術與回顧性CGM技術相比，能進行實時血糖監(jiān)測并顯示包括點血糖和血糖波動趨勢的實時報告，尚具有高、低血糖報警的功能，因此其臨床定位和患者獲益亦有所不同，充分理解各種功能的臨床優(yōu)勢及其獲益的最大人群是使實時CGM技術最大化地服務臨床的關鍵。
1.實時顯示血糖波動趨勢：這一特點獲益最大的人群是血糖波動頻繁的糖尿病患者。實時CGM能顯示即時的血糖變化趨勢，給出一個向上或者向下的“箭頭”，以預測未來30～60min的血糖變化，比如一個向上的“箭頭”代表過去的20min內血糖升高在1.1~2.2mmol/L，兩個向上的“箭頭”代表過去的20min內血糖升高超過2.2mmol/L。開啟該項功能將指導患者決定下一步采取的措施：是需要加餐以預防低血糖還是追加降糖措施以降低血糖。
2.高、低血糖報警功能：這一特點獲益最大的人群是易發(fā)生無癥狀性低血糖患者以及HbA1c未達標的患者。針對上述患者開啟高、低血糖報警功能，能在患者發(fā)生高血糖或低血糖之前進行報警，通過及時復查指血血糖并進行相應處理，從而改善患者的血糖波動。例如，注射胰島素的患者在開啟低血糖報警功能后，能在正常工作、駕駛、運動的同時更加容易管理血糖。同樣，高血糖報警能有效管理餐后血糖波動。
3.調整患者自我血糖監(jiān)測的頻率：該項功能獲益最大的人群是過度或者過少進行自我血糖監(jiān)測的糖尿病患者。對于那些很少進行自我血糖監(jiān)測的患者來說，實時CGM能為他們提供進餐、運動、使用胰島素等措施的依據。而對于那些過于頻繁進行自我血糖監(jiān)測的患者，比如一天測10次以上血糖的患者，實時CGM能讓他們適當減少痛苦。
但是，在臨床實踐中需要注意的是，醫(yī)護人員應指導患者如何規(guī)范進行實時CGM以及如何正確解讀監(jiān)測結果。一般而言，只有當以下情況時，實時CGM的數據才能作為血糖管理指導的依據：（1）實時CGM系統(tǒng)至少已經佩戴12h以上，因為在最初的12h，其準確性有時不可靠。（2）實時CGM系統(tǒng)已得到充分的校正，即每12小時至少有1個指血血糖值輸入進行校正，且最近的指血血糖值與實時CGM系統(tǒng)的監(jiān)測值匹配良好（差異小于15%）。（3）即刻血糖平穩(wěn)，無急劇的血糖升高或者下降。（4）即刻實時CGM系統(tǒng)無錯誤報警。
同時，需要指出的是，雖然實時CGM將CGM技術又向前推進一步，但回顧性CGM仍有其獨特的優(yōu)勢和臨床適用范圍——它操作相對簡單，準確性優(yōu)于前者，可真實反映日常生活中患者的血糖波動情況，因此規(guī)范應用亦可為住院及門診糖尿病患者帶來益處，同時在科研領域能為我們提供更穩(wěn)定、受干擾小的血糖信息。
四、實時CGM技術適應證
目前，還缺乏公認的實時CGM技術臨床應用的適應證，原因在于雖然目前隨著有關實時CGM的大型臨床試驗結果相繼發(fā)表，對實時CGM技術的適應證有了初步闡述，但由于試驗隨訪的時間較短，仍需能與糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）相媲美的臨床研究來進一步驗證實時CGM技術的長期有效性。另一方面，尚需開展實時CGM技術的衛(wèi)生經濟學研究以獲得成熟的經濟學模型和更為細化的衛(wèi)生經濟學結果，從而使我們明確實時CGM技術應用的最大獲益人群。目前，美國
內分泌學會聯合糖尿病技術協會及歐洲內分泌學會制定的《內分泌學會CGM臨床應用指南》[5]中提出的適應證為：⑴HbA1c<7%的兒童和青少年1型糖尿病患者中使用實時CGM技術可輔助患者的HbA1c水平持續(xù)達標，且不增加低血糖發(fā)生風險。⑵HbA1c>7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器，也推薦使用。⑶推薦有能力每日使用的成人1型糖尿病患者使用實時CGM技術，無論患者血糖是否已經達標。⑷在8歲以下兒童中使用該項技術尚缺乏循證醫(yī)學證據。⑸暫不推薦在重癥監(jiān)護室（ICU）或手術室中單純采用實時CGM技術進行血糖監(jiān)測。主要原因在于ICU患者中是否采用強化血糖控制這一手段尚存質疑，且由于藥物因素干擾及重癥患者外周組織低灌注等多重影響因素的作用，床旁血糖監(jiān)測技術的準確性尚未達成共識。上述適應證可為我們臨床選擇合適的進行實時CGM的患者提供借鑒。同時，需要強調的是，進行實時CGM的糖尿病患者應具有使用實時CGM系統(tǒng)、解讀CGM數據、處理高低血糖報警的能力，且糖尿病自我管理意識和能力俱佳。
總之，先進的科技為糖尿病管理的進步提供了可能。縱向比較1型糖尿病患者不同治療方式與嚴重低血糖發(fā)生、HbA1c降低的關系可以清晰顯示這點：著名的DCCT研究[6]歷時6.5年，研究顯示強化胰島素治療使平均HbA1c從9%降低至7.2%，然而嚴重低血糖的發(fā)生率為62/100人年。相比而言，使用CGM的幾項研究得到的結果是HbA1c同樣顯著降低，但嚴重低血糖的發(fā)生率明顯減少。如JDRF-CGM[7]研究跨時6月，研究終點時平均HbA1c從7.5%降低至7.1%，發(fā)生嚴重低血糖率為20/100人年。而STAR-3研究持續(xù)1年，其MDI組平均HbA1c從8.3%降低至8.1%，發(fā)生嚴重低血糖率為13.5/100人年；而SAP組平均HbA1c從8.3%降低至7.5%，發(fā)生嚴重低血糖率為13.3/100人年。因此，未來CGM技術可能不僅僅是傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的補充，而可能是一種獨立的另一維的監(jiān)測手段，并最終發(fā)展成為糖尿病血糖管理的基石。但是，就目前而言，我們應重視實時CGM的臨床規(guī)范應用，其關鍵在于：使用該項新技術應有明確的臨床診療目的、要嚴格掌握適應證、對監(jiān)測結果要出具正式規(guī)范的監(jiān)測報告并充分利用監(jiān)測結果指導臨床實踐。
參考文獻
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[6]TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed,1993,329:977-986.
[7]JuvenileDiabetesResearchFoundationContinuousGlucoseMonitoringStudyGroup.TamborlaneWV,BeckRW,etal.Continuousglucosemonitoringandinten-sivetreatmentoftype1diabetes.NEnglJMed,2008,359:1464-1476.
（實習編輯：莫蕓嬋）
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