終末期肝病的營養(yǎng)不良評價體系有哪些？

　　ESLD患者肝功能異常，可導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是因為營養(yǎng)攝取不足或者吸收障礙，從而導(dǎo)致身體及精神功能減退，最終影響疾病的臨床結(jié)局。約20%的慢性肝病患者，65%~90%的肝硬化患者以及接近100%等待肝移植的患者存在營養(yǎng)不良。另有研究表明營養(yǎng)不良與ESLD的并發(fā)癥和預(yù)后有密切關(guān)系，營養(yǎng)狀況是影響肝移植術(shù)后生存率的重要因素。

　　ESLD患者可能有不同的并發(fā)癥，導(dǎo)致沒有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)以評價其營養(yǎng)狀況。目前國內(nèi)外常用到的評價方法包括：實驗室生化指標(biāo)、直接人體測量參數(shù)、主觀全面評價（SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查等。

　　實驗室生化指標(biāo)

　　包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐身高指數(shù)（CHI）、免疫功能測定等。前白蛋白、白蛋白是由肝細(xì)胞合成的，故其血漿中的含量可以反映出肝功能，曾作為評估營養(yǎng)不良的生化指標(biāo)。但是據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過營養(yǎng)支持治療，白蛋白水平升高并不明顯，這可能與其受到疾病和炎癥的嚴(yán)重程度影響相關(guān)。此外，ESLD患者常常需要醫(yī)源性補(bǔ)充白蛋白，故其并不能真實反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。因此，前白蛋白、白蛋白作為評價營養(yǎng)不良的指標(biāo)敏感性和準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。CHI是指24h尿肌酐量與身高的比值。CHI可反映機(jī)體蛋白質(zhì)的攝入量及體內(nèi)蛋白合成、分解的狀態(tài)。ESLD患者多為高分解、高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)攝入減少、分解增多，肌肉萎縮，故可導(dǎo)致CHI下降。在外源性肌酐攝入恒定且腎功能正常的情況下，CHI可以作為評估營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。營養(yǎng)不良時常伴有免疫功能異常，淋巴細(xì)胞總數(shù)是反映機(jī)體免疫功能的簡易指標(biāo)，營養(yǎng)不良時可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯下降。但該指標(biāo)受到的影響因素過多，如病毒與細(xì)菌感染、脾功能亢進(jìn)、藥物等，故其準(zhǔn)確性需綜合權(quán)衡多種因素后評定。

　　直接人體測量學(xué)參數(shù)

　　包括BMI、人體測量學(xué)指標(biāo)、握力、代謝檢測等。BMI是評估營養(yǎng)狀態(tài)的基本指標(biāo)，可以用于評估營養(yǎng)不良的程度，也可以用于動態(tài)檢測。但是ESLD患者常伴有水鈉儲溜，體質(zhì)量和BMI往往偏高。另一方面，受到醫(yī)源性利尿劑使用的影響，患者日體質(zhì)量變化幅度較大，影響了BMI評估營養(yǎng)狀態(tài)的準(zhǔn)確性。有研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)有無腹水及腹水的程度應(yīng)用不同的BMI界值。人體測量學(xué)指標(biāo)包括三頭肌皮膚褶皺厚度、上臂肌圍、上臂圍及握力等。三頭肌皮膚褶皺厚度反映體內(nèi)脂肪貯存情況，上臂圍和上臂肌圍反映瘦組織群的情況。握力是指手握住測量器時所產(chǎn)生的力量總和，可以從骨骼肌功能的角度反映營養(yǎng)狀況。葉青等發(fā)現(xiàn)BMI、上臂肌圍易受到水腫等因素的影響，而三頭肌皮膚褶皺厚度的穩(wěn)定性則更好。Fernandes等對129例肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI、三頭肌皮膚褶皺厚度、上臂圍、SGA篩選出營養(yǎng)不良患者的比例分別為5.4%、11.6%、13.2%、20.2%，而握力篩選出營養(yǎng)不良患者的比例高達(dá)69.3%。Braganca等的研究也得出了類似的結(jié)論。可見，與其他人體測量學(xué)指標(biāo)相比，握力是更為敏感的指標(biāo)。人體測量學(xué)指標(biāo)的優(yōu)點是不易受腹水的影響，且操作簡單、低成本、方便。我國2008年中華醫(yī)學(xué)會診療指南及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）均推薦應(yīng)用人體測量學(xué)指標(biāo)作為評估肝病營養(yǎng)不良的基本指標(biāo)。其缺點是易受操作人員影響，不同人員測量的可重復(fù)性差，且操作過程中容易出現(xiàn)誤差，故用作營養(yǎng)評估時應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。

　　人體成分分析包括雙能X線吸收法(DEXA)、MRI/CT掃描和生物電阻抗技術(shù)（BIA）等方法，前兩種方法因費用高、射線暴露等問題臨床應(yīng)用受到限制。BIA是利用不同頻率下的相同電極間的電阻抗值的變化測定細(xì)胞內(nèi)液、外液的量，結(jié)合體質(zhì)量等指標(biāo)，分析人體肌肉、脂肪等的比例。Figueiredo等研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者體細(xì)胞量和總脂肪量均下降。Pirlich等研究認(rèn)為BIA評估肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的結(jié)果優(yōu)于人體測量學(xué)指標(biāo)。2006年ESPEN肝病營養(yǎng)指南亦推薦BIA可評價肝臟營養(yǎng)狀況。

　　主觀全面評價（SGA）

　　由Detsky于20世紀(jì)80年代提出，最早用于外科患者術(shù)前營養(yǎng)評估。需收集患者近期體質(zhì)量變化、飲食變化、胃腸道癥狀、日常活動能力、應(yīng)激狀態(tài)、皮下脂肪等情況，最終營養(yǎng)狀況評定為營養(yǎng)良好、輕至中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。因操作簡單而被廣泛應(yīng)用，ESPEN推薦SGA用于肝病患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估。Bakshi等通過對肝移植患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)利用SGA和BIA方法得出的結(jié)論類似，可以較好的反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但有少數(shù)學(xué)者持不同觀點，Taniguchi等認(rèn)為肝病患者的營養(yǎng)不良多發(fā)生緩慢，且缺乏客觀指標(biāo)，故利用SGA可能低估營養(yǎng)不良的發(fā)生。Sacks等認(rèn)為SGA不能反映營養(yǎng)狀態(tài)的急性改變。Morgan等在SGA的基礎(chǔ)上，結(jié)合BMI、上臂肌圍和進(jìn)食情況等指標(biāo)對肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估并預(yù)測預(yù)后。改良的SGA相對于SGA多了客觀指標(biāo)，操作簡單且可重復(fù)性強(qiáng)，但目前尚缺少大樣本的臨床研究。

　　營養(yǎng)風(fēng)險篩查

　　營養(yǎng)風(fēng)險篩查為是否進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的關(guān)鍵步驟，常用的篩查用具有營養(yǎng)不良通用篩查工具、皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具(RFH-NPT)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法（NRS-2002）等。Kyle等對995例患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)NRS-2002相比于其他篩查工具具有更高的特異性和敏感性。中華醫(yī)學(xué)會診療指南推薦NRS-2002作為肝病等患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。RFH-NPT是一種新型的篩查工具，無需專業(yè)人員、簡單而快捷。英國的多中心研究驗證并建議其可以應(yīng)用于肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。Borhofen等研究發(fā)現(xiàn)RFH-NPT可以作為疾病預(yù)后的獨立預(yù)測因子。楊瑗等利用RFH-NPT、NRS-2002分別對213例肝硬化患者進(jìn)行影響風(fēng)險篩查，發(fā)現(xiàn)RFH-NPT優(yōu)于NRS-2002。但RFH-NPT在我國應(yīng)用較少，其在肝病患者中的應(yīng)用尚待多中心大樣本的臨床研究。

　　其他評價方法

　　近來，有學(xué)者認(rèn)為肌肉減少與ESLD的預(yù)后有關(guān)。一項研究發(fā)現(xiàn)約40%的肝硬化患者存在肌肉減少癥，病死率明顯高于非肌肉減少癥的患者。還有研究發(fā)現(xiàn)，肌肉減少癥與肝移植術(shù)后的生存率有關(guān)。肌肉減少癥的概念最早由Ronsenberg提出，2010年歐洲老年人肌少癥工作組發(fā)布診斷策略和定義。其常用的診斷方法為通過DEXA、BIA或CT的方法測定肌肉質(zhì)量或骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）。Belarmino等利用DEXA測定男性肝硬化患者四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI），發(fā)現(xiàn)該方法可以診斷肌肉減少癥并預(yù)測病死率，且不受腹水、下肢水腫的影響。Begini等通過一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的肝硬化患者肌肉減少癥的發(fā)生率很高，利用CT測量第三腰椎骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（以下簡稱L3SMI）很容易診斷肌肉減少癥。肌肉減少癥可以作為預(yù)測病死率的獨立預(yù)測因子。Carey等通過分析ESLD患者L3SMI認(rèn)為：男性患者SMI＜50cm2/m2，女性患者SMI＜39cm2/m2即可診斷為肌肉減少癥。肝硬化患者骨骼肌減少的具體機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為這與機(jī)體血氨代謝異常有關(guān)。在我國，肌肉減少癥與疾病關(guān)系的研究非常少，ESLD領(lǐng)域的相關(guān)研究還是空白。