人工肝的臨床應用

　　各種各樣的因素必須通過肝臟代謝后再進入身體內發(fā)揮各種功能，好的，有益于身體的營養(yǎng)成分，以及壞的，必須經(jīng)過解毒排出體外的毒物。所以，在內外因素的影響下，肝臟也是一個很容易受傷的地方，可以出現(xiàn)各種各樣的肝病，比如慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物毒性肝炎、遺傳性疾病、脂肪性肝病以及其它原因不明的慢性肝炎等等。而長期慢性肝病造成的后果就是，大量肝細胞破壞，纖維組織增生，假小葉形成，以至于出現(xiàn)肝硬化、肝癌。

　　肝細胞被破壞多了，沒有辦法完成承擔的合成、代謝、解毒、生物轉化功能，這時候就進入功能失代償期，嚴重的失代償如果再受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）的影響，就容易出現(xiàn)肝衰竭。肝衰竭時病人肝臟的解毒和合成功能極度低下，膽紅素等一些毒性物質排不出去。與此同時，患者血液里面白蛋白、前白蛋白、凝血因子也會極度缺乏，患者表現(xiàn)為黃疸、腹水、肝性腦病、凝血功能異常、肝腎綜合癥等等，都是可以直接危及生命的并發(fā)癥，常規(guī)內科藥物治療效果差，死亡率往往在50%以上。遇到這種情況該怎么辦呢？肝臟罷工了，無法進行解毒，但機體的正常生理活動還得運行，為了維持機體的正常功能，我們需要有一個方法來代替肝臟的功能，至少是解毒功能，減少毒性物質蓄積對機體的影響。

　　人工肝原理簡介

　　人工肝就是在這種需求下產(chǎn)生的。人工肝分為生物型人工肝裝置、非生物人工肝裝置和混合型人工肝裝置三類。目前在臨床上廣泛采用的主要是非生物型人工肝系統(tǒng)。非生物型人工肝系統(tǒng)是一臺體外儀器。借助這臺儀器把患者的血液引流出來，在體外進行血漿置換、血漿吸附、血液濾過等步驟，清除血液中的黃疸毒素等有害物質，補充蛋白質和凝血因子，通過暫時替代肝臟的解毒、蛋白質合成和部分代謝功能，使肝細胞得到再生的機會，肝功能得以恢復。因此，實際上人工肝是代替了肝臟的一些功能，幫了肝臟的忙，因此習慣上把人工肝稱為“人工肝支持系統(tǒng)”。因為肝臟有良好的再生能力與恢復潛能，因此人工肝不需要長期維持，一般2-3次治療幫助患者渡過危險期自發(fā)恢復就可。但人工肝治療也并非全能的，它只能代替肝臟的一部分功能，延長患者的生命，最終患者的預后，還是依賴于自身肝臟組織的恢復再生能力，比如一些肝硬化晚期肝衰竭的患者，就算是通過人工肝治療，若自身肝臟再生能力差，也不可避免地要走上肝移植的道路，人工肝的應用只能是幫助這部分患者過渡到肝移植階段。

　　人工肝的臨床應用

　　通過人工肝技術的應用，急性、亞急性重型肝炎病死率由88.1%降至21.1%，慢性重型肝炎病死率由84.6%降至56.6%。如果在肝衰竭的早期就施行人工肝治療，效果就更為突出。此外，人工肝技術不單單運用于肝衰竭的治療，還廣泛被應用于自身免疫疾病、代謝性疾病、傳染性疾病患者的治療。比如H7N9禽流感流行期間，浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的李蘭娟院士率領的團隊就運用人工肝技術治愈了許多H7N9感染的患者。

　　臨床上目前運用最廣泛的主要是非生物型人工肝，但肝臟除了解毒功能之外，還有重要的合成、分泌功能，新興發(fā)展起來的生物型人工肝具有以人工培養(yǎng)的肝細胞為基礎構件的體外生物反應系統(tǒng)，它不僅具有肝臟的特異性解毒功能，而且具有更高的效能，如參與能量代謝，具有生物合成轉化功能，分泌促肝細胞生長活性物質等，是今后人工肝發(fā)展的方向，也預示了無限的前景，但目前技術還不成熟，廣泛運用于臨床為時尚早。

　　非生物型人工肝治療的適應證

　?。?）以各種原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活動度（PTA）介于20%～40%的患者為宜；晚期肝衰竭患者病情重、并發(fā)癥多，應權衡利弊，慎重進行治療，同時積極尋求肝移植機會。

　?。?）終末期肝病肝移植術前等待肝源、肝移植術后排異反應及移植肝無功能期的患者。

　　（3）嚴重膽汁淤積性肝病經(jīng)內科藥物治療效果欠佳者、各種原因引起的嚴重高膽紅素血癥。

　　非生物型人工肝治療的相對禁忌證

　?。?）活動性出血或彌漫性血管內凝血者。

　　（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴重過敏者。

　?。?）血流動力學不穩(wěn)定者。

　?。?）心腦血管意外所致梗死非穩(wěn)定期者。

　?。?）血管外溶血者。

　?。?）嚴重膿毒癥者。

　　人工肝治療的療效判斷

　　近期療效

　　治療后有效率

　?。?）肝性腦病級別降低；

　?。?）消化道癥狀的改善；

　　（3）血清膽紅素降低；

　?。?）PTA或國際標準化比值（INR）改善；

　　（5）終末期肝病模型（MELD）評分下降；

　?。?）其他實驗室指標，如血氨、內毒素下降等。

　　治療后4周好轉率

　?。?）肝性腦病減輕

　　（2）消化道癥狀顯著改善

　?。?）PTA穩(wěn)定在30%以上

　?。?）血清膽紅素降低。

　　遠期療效

　　遠期療效用生存率來評價，包括治療后12、24及48周生存率。

　　總之，人工肝作為肝病重要的治療手段和肝臟移植的“橋梁”，在重型肝病患者的應用前景十分廣闊，技術發(fā)展也非常迅速。隨著現(xiàn)有人工肝技術的規(guī)范和新型人工肝技術的發(fā)展，人工肝技術必將成為重型肝病最重要、最有效和最常用的治療手段之一。