原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）的手術(shù)治療和藥物治療

2018-03-29 來源：王培松吉大第一醫(yī)院甲狀腺外科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。

PHPT的治療包括手術(shù)治療和藥物治療。

(一)手術(shù)治療

手術(shù)為PHPT首選的治療方法。手術(shù)指證包括:

1有癥狀的PHPT的患者;

2無癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況:

(1)高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);

(2)腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min;

(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值＜-2.5),和/或出現(xiàn)脆性骨折;

(4)年齡小于50歲;

(5)患者不能接受常規(guī)隨訪。

3無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者不符合上述手術(shù)指征的PHPT患者，是否需要手術(shù)治療存在爭議，手術(shù)干預(yù)需要依據(jù)個(gè)體化原則，可依據(jù)患者年齡、預(yù)期壽命、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)意愿和靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合考慮。

術(shù)后監(jiān)測和隨訪:病變甲狀旁腺成功切除后，血鈣及PTH在術(shù)后短期內(nèi)降至正常，甚至出現(xiàn)低鈣血癥。術(shù)后定期復(fù)查的時(shí)間為3～6個(gè)月1次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至每年1次。隨訪觀察的內(nèi)容包括癥狀、體征、血鈣、血磷、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、PTH、肌酐、尿鈣和骨密度等。

(二)藥物治療

PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。

1高鈣血癥治療高鈣血癥最根本的辦法是去除病因，即行病變甲狀旁腺切除術(shù)。由于高鈣血癥造成的各系統(tǒng)功能紊亂會(huì)影響病因治療，嚴(yán)重時(shí)高鈣危象可危及生命，短期治療通常能有效地緩解急性癥狀、避免高鈣危象造成的死亡，爭取時(shí)間確定和去除病因。對(duì)高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀。通

常對(duì)輕度高鈣血癥患者和無臨床癥狀的患者，暫無需特殊處理;對(duì)出現(xiàn)癥狀和體征的中度高鈣血癥患者，需積極治療。當(dāng)血鈣＞3.5mmol/L時(shí)，無論有無臨床癥狀，均需立即采取有效措施降低血鈣水平。治療原則包括擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等。

(1)擴(kuò)容、促尿鈣排泄:高鈣血癥時(shí)由于多尿、惡心、嘔吐引起的脫水非常多見，因此需首先使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。充分補(bǔ)液可使血鈣降低0.25～0.75mmol/L。補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。但老年患者及心腎功能不全的患者使用時(shí)需慎重。細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用呋塞米(速尿)。速尿和利尿酸鈉可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，同時(shí)防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多。速尿的應(yīng)用劑量為20～40mg靜脈注射;當(dāng)給予大劑量速尿加強(qiáng)治療時(shí)需警惕水、電解質(zhì)紊亂。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高鈣血癥，因此絕對(duì)禁忌。

(2)應(yīng)用抑制骨吸收藥物:此類藥物的早期使用可顯著降低血鈣水平，并可避免長期大量使用生理鹽水和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。

①雙膦酸鹽:靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，應(yīng)盡早開始使用，起效需2～4d，達(dá)到最大效果需4～7d，大部分患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1～3周。國內(nèi)目前用于臨床的為帕米膦酸鈉(pamidronate)、唑來膦酸(zoledronicacid)和伊班膦酸鈉(ibandronate)。帕米膦酸鈉推薦劑量為30～60mg，1次/靜脈滴注，通常加入500ml液體中靜脈滴注4h以上。唑來膦酸推薦劑量為4mg，1次/靜脈滴注，通常加入100ml液體靜脈滴注15min以上。伊班膦酸鈉推薦劑量為2～4mg，1次/靜脈滴注，通常加入500ml液體中輸注2h以上。用藥前需要檢查患者的腎功能，要求肌酐清除率＞35ml/min。少數(shù)患者可出現(xiàn)體溫升高、有時(shí)會(huì)出現(xiàn)類似流感樣癥狀，可予以對(duì)癥處理。

②降鈣素:降鈣素起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽顯著。使用降鈣素2～6h內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol/L。常用劑量為:鮭魚降鈣素2～8IU/kg，鰻魚降鈣素0.4～1.6U/kg，皮下或肌內(nèi)注射，每6～12h注射1次。降鈣素半衰期短，每日需多次注射。但其降低血鈣的效果存在逸脫現(xiàn)象(多在72～96h內(nèi)發(fā)生)，不適于長期用藥。故降鈣素多適用于高鈣危象患者，短期內(nèi)可使血鈣水平降低，用于雙膦酸鹽藥物起效前的過渡期。

③其他:對(duì)于上述治療無效或不能應(yīng)用上述藥物的高鈣危象患者，還可使用低鈣或無鈣透析液進(jìn)行腹膜透析或血液透析，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可達(dá)到迅速降低血鈣水平的目的。此外，臥床的患者應(yīng)盡早活動(dòng)，以避免和緩解長期臥床造成的高鈣血癥。