亞臨床甲狀腺功能減退的定義為,TSH>4.5uIU/L,T4水平正常。美國(guó)約有5%的女性和3%的男性伴有亞臨床甲狀腺功能減退癥,其中約33%-55%的患者會(huì)在10-20年內(nèi)進(jìn)展為臨床甲減。
以前的研究表明亞臨床甲減與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),并且亞臨床甲減可能是充血性心力衰竭的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。亞臨床甲減的治療是否可以降低這些不利健康結(jié)局尚不清楚。
2位專家在治療亞臨床甲減是否降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率、亞臨床治療是否有害及如何平衡一般人群及特定患者亞臨床甲減的治療利弊等方面分享了自己的觀點(diǎn)。
背景、證據(jù)及指南
2011年,美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署(AHRQ)在發(fā)布的“亞臨床甲減或高血壓的篩查和治療”有效健康護(hù)理計(jì)劃中提到,亞臨床甲減的治療并不改善患者的血壓、BMI和生活質(zhì)量,而關(guān)于脂質(zhì)的研究結(jié)果不太清楚。研究人員表示亞臨床甲減的治療可能會(huì)使患者血脂測(cè)量值出現(xiàn)5%的改善。AHRQ總結(jié)到,亞臨床甲減的篩查和早期治療是否必要尚不清楚。
2015年5月,美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作小組(USPSTF)發(fā)布甲狀腺疾病篩查指南并更新了2004年發(fā)布的相關(guān)建議。此次指南更新基于一項(xiàng)系統(tǒng)證據(jù)回顧,研究就治療亞臨床甲減的對(duì)健康影響這一問題進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示,亞臨床甲減的治療并不會(huì)給患者的血壓、BMI、生活質(zhì)量或認(rèn)知功能帶來具有臨床意義的改善。8項(xiàng)符合條件的研究中,治療與不治療動(dòng)物模型總膽固醇平均水平(-28to0mg/dL)和低密度脂蛋白膽固醇平均水平(-22to2mg/dL)差異最小。
同時(shí),研究還得出結(jié)論:甲狀腺功能不全的篩查降低心血管疾病或相關(guān)發(fā)病率及死亡率的證據(jù)不充足。
美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)提倡具有某些臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行相關(guān)疾病篩查,而非全部人群,包括具有甲狀腺疾病家族史的患者、頸部放療或甲狀腺手術(shù)史的患者、血脂異常病史的患者、房顫患者、不明原因的體重下降患者、高催乳素血癥患者、某些伴有自身免疫性疾病的患者及服用可導(dǎo)致甲狀腺功能異常藥物的患者。
臨床問題
爭(zhēng)論主要從以下問題出發(fā):
問題1:亞臨床甲減的治療是否可降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率?
問題2:亞臨床甲減的治療有什么弊端?
討論
問題1:亞臨床甲減的治療是否可降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率?
支持方:
促甲狀腺激素是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。游離T4輕度下降便會(huì)導(dǎo)致TSH急劇上升。這使得甲減程度輕微便可得到診斷。
自身免疫性甲狀腺功能降低是美國(guó)原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的最常見原因,是一種進(jìn)展性疾病。在疾病早期,甲狀腺抗體可呈陽(yáng)性但TSH正常。隨著時(shí)間的推移,TSH升高;T4最初正常但隨著疾病進(jìn)展最終會(huì)降低。與甲減相關(guān)的TSH升高呈連續(xù)進(jìn)展。每年約有2.6%的女性有亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減。如果存在甲狀腺過氧化物酶抗體,這一比例增至4.3%。
一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究已經(jīng)表明,亞臨床甲狀腺功能減退癥與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。最令人信服的是來自英國(guó)的一項(xiàng)大型回顧性研究。研究顯示,年齡<70歲且TSH在5-10的成年人經(jīng)過左旋甲狀腺素治療后,缺血性心血管事件及死亡率下降。但這種獲益并未在>70歲人群中發(fā)現(xiàn)。這需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。
甲狀腺功能減退的常見癥狀和體征經(jīng)過左旋甲狀腺素治療可得到改善。甲狀腺功能減退癥的癥狀表現(xiàn)不僅與疾病程度還與病程相關(guān),并且表現(xiàn)多樣。
反對(duì)方:
大部分治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中于亞臨床甲狀腺功能減退癥和心臟疾病之間的關(guān)系。最近一項(xiàng)超過25000患者的薈萃分析顯示,TSH在4.5-6.9時(shí),心血管事件的HR為1.0(0.86-1.18)心血管死亡的HR為1.09(0.91-1.30)。一些人認(rèn)為治療亞臨床甲減可降低膽固醇水平。但這方面的證據(jù)目前來講比較缺乏。
問題2:亞臨床甲減的治療有什么弊端?
支持方:
亞臨床甲減治療有害的證據(jù)非常有限。但是,有人猜測(cè)左旋甲狀腺素治療過量可導(dǎo)致甲亢。盡管已有研究表明甲狀腺功能減退癥的過度治療及治療不足臨床常見,但正如AACE/ATA指南建議所述,在亞臨床甲減的初始治療階段采用低劑量左旋甲狀腺素(25-50mcg)并做好患者監(jiān)測(cè),可避免不良事件的發(fā)生。
甲狀腺功能減退癥的診斷結(jié)果給患者帶來的心理影響是值得考慮的問題。但是通過及時(shí)的心理測(cè)試和充分的心理疏導(dǎo)可避免。
反對(duì)方:
目前治療藥物的劑量并不恰到好處而甲狀腺激素治療范圍較窄,這類似于華法林。另外,甲狀腺激素的半衰期為7天,劑量不合適會(huì)給患者帶來較長(zhǎng)久的不利影響。依從性較差的患者可出現(xiàn)TSH的增加,從而促進(jìn)藥物劑量的增加,長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致甲亢的發(fā)生。
此外,堅(jiān)持甲狀腺激素治療并不容易。因?yàn)槭澄飼?huì)影響藥物吸收。一項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)90例患者早餐前30分鐘給藥及睡前給藥進(jìn)行了比較,早餐前給藥的TSH較睡前給藥的TSH低1.25mIU/L。這反映出食物影響藥物吸收。一項(xiàng)小型研究顯示,咖啡可降低甲狀腺激素的吸收。我們是否可因治療結(jié)果要求患者改變個(gè)人習(xí)慣?
甲狀腺激素治療過度或不足均較常見。一項(xiàng)社區(qū)研究納入了339例接受甲狀腺激素替代治療的患者,患者年齡超過65歲。結(jié)果顯示,37.5%的參與者屬于過度治療,16.4%的參與者屬于治療不足。過度治療的后果有很多,包括骨質(zhì)丟失、房顫等。
另外,TSH上界限值基于人口數(shù)據(jù)確定而非伴有相關(guān)癥狀患者TSH值。患者重復(fù)抽血、吃藥還可能會(huì)給亞臨床甲減患者帶來一定心理負(fù)擔(dān)。
奧氮平用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者,奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。對(duì)奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者,奧氮平可用于預(yù)防雙相情感障礙的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥1021.哮喘:本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療,這些患者盡管長(zhǎng)期規(guī)范的使用長(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)
健客價(jià): ¥234在決定使用本品前,應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo),在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量(見[注意事項(xiàng)]-警告)。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。(見[臨床試驗(yàn)])
健客價(jià): ¥39奧氮平用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者,奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。對(duì)奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者,奧氮平可用于預(yù)防雙相情感障礙的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥124適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療,不推薦用于無臨床癥狀高尿酸血癥。
健客價(jià): ¥139臨床可用于輔助治療抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等);對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑;免疫缺陷病(如濕疹,血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。
健客價(jià): ¥15用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥39本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥3.5用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。 對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥23臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等;對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑;免疫缺陷病(如濕疹、血小板減少、多次感染綜合征及
健客價(jià): ¥141.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥58解毒,消腫,止痛。臨床主要用于中、晚期腫瘤的治療,亦可用于慢性乙型肝炎等癥。
健客價(jià): ¥320奧氮平用于治療精神分裂癥。 初始治療有效的患者,奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。 奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。 對(duì)奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者,奧氮平可用于預(yù)防雙相情感障礙的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥630臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等;對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑;免疫缺陷病(如濕疹、血小板減少、多次感染綜合征及慢性皮膚粘膜真菌病有一定療效)。
健客價(jià): ¥8.5本品適用于以下治療: 1.活動(dòng)性十二指腸潰瘍; 2.良性活動(dòng)性胃潰瘍; 3.伴有臨床癥狀的侵蝕性或潰瘍性的胃-食管返流征(GORD); 4.與適當(dāng)?shù)目股睾嫌茫筛斡拈T螺旋桿菌陽(yáng)性的十二指腸潰瘍; 5.侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過12個(gè)月的藥效尚未進(jìn)行評(píng)估。
健客價(jià): ¥29本品用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥(血鈉濃度<125mEq/L,或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)的患者。(詳見說明書)
健客價(jià): ¥520用于誘導(dǎo)下述情況婦女的排卵 :下丘腦-垂體機(jī)能障礙,包括多囊性卵巢綜合征(PCOS);誘導(dǎo)接受輔助受孕技術(shù)如體外受精(IVF)而行超數(shù)排卵婦女的多卵泡發(fā)育。從事不育癥治療時(shí)應(yīng)按照臨床醫(yī)師指導(dǎo)用藥。
健客價(jià): ¥24用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥30補(bǔ)肝腎,益氣活血。用于乙型肝炎,辨證屬于肝腎兩虛證候。臨床表現(xiàn)為:肝區(qū)隱痛不適,全身乏力,腰膝酸軟,氣短心悸,自汗,頭暈、納少,舌淡脈弱。
健客價(jià): ¥20臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑;免疫缺陷病(如濕疹,血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚黏膜真菌病有一定的療效)
健客價(jià): ¥17.5本品適用于以下治療: 1.活動(dòng)性十二指腸潰瘍; 2.良性活動(dòng)性胃潰瘍; 3.伴有臨床癥狀的侵蝕性或潰瘍性的胃-食管返流征(GORD); 4.與適當(dāng)?shù)目股睾嫌?,可根治幽門螺旋桿菌陽(yáng)性的十二指腸潰瘍; 5.侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過12個(gè)月的藥效尚未進(jìn)行評(píng)估。
健客價(jià): ¥50本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎:除
健客價(jià): ¥3用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(IIa型),內(nèi)源性高甘油三酯血癥,單純型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特別是適用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高為特征的血脂異?;颊撸?型糖尿病合并高脂血癥的患者。在服藥過程中應(yīng)繼續(xù)控制飲食。目前,尚無長(zhǎng)期臨床對(duì)照研究證明非諾貝特在動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面的有效性。
健客價(jià): ¥41用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥20