根據(jù)甲狀腺癌病理組織類型，可分為乳頭狀甲狀腺癌(papillarythyroidcancer，PTC)、濾泡狀甲狀腺癌(follicularthyroidcancer，F(xiàn)TC)、低分化型甲狀腺癌(poorlydifferentiatedthyroidcancer，
PDTC)和甲狀腺未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma，ATC)，其中PTC和FTC又被稱為分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)。
甲狀腺濾泡細(xì)胞早期發(fā)生的RAS、BRAF導(dǎo)致分化型甲狀腺癌的發(fā)生，而p53基因失活突變導(dǎo)致了細(xì)胞進(jìn)一步失分化而出現(xiàn)甲狀腺低分化癌(DTC)和ATC[51。與ATC發(fā)生相關(guān)的基因組改變主要包括RAS/RAF/MAPK/ERK信號通路、PI3K/Akt、mTOR信號通路。
45以下患者，DTC（differentiatedthyroidcarcinoma,分化型甲狀腺癌）分為I期及II期，即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也為II期。而未分化癌，無論多么局限，都為IV期。ⅣA期:腫瘤病灶局限在甲狀腺內(nèi)(T4a),N0-N3,M0,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；ⅣB期:原發(fā)腫瘤侵犯到腺體外(T4b),N0-N3,M0；ⅣC期:任何原發(fā)灶伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
雖然靶向治療已成為治療PTC的研究熱點(diǎn)[1]，2016年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指出，目前越來越多新的證據(jù)支持對進(jìn)展期、轉(zhuǎn)移性DTC使用TKI。索拉菲尼和lenvatinib已被美國和歐盟獲得批準(zhǔn)用于DTC的治療。但高額的治療費(fèi)用及基因靶點(diǎn)的特異性，使其應(yīng)用受到一定局限。晚期DTC的治療手段以外科切除為主，術(shù)后中高危者給予131I輔助治療。131I治療作為晚期DTC術(shù)后的輔助治療措施，能夠?qū)h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶和局部未完全切除的病灶起到一定的殺傷作用，但不能完全清除癌細(xì)胞，也不能延長患者的總體生存期或無病生存率。另外，甲狀腺癌術(shù)后，約30%的患者發(fā)生腫瘤失分化而喪失特異性攝碘功能,因此這部分患者失去術(shù)后131I治療的機(jī)會。
近年來，隨著甲狀腺癌發(fā)病率的快速增長，此類患者數(shù)量急劇增加。對于手術(shù)不能徹底清除病灶或喪失131I治療機(jī)會的患者，外照射治療（EBRT）已成為主要的輔助治療手段。雖然EBRT在以往DTC晚期治療中作用較為局限，但隨著技術(shù)的發(fā)展與提高，其不良反應(yīng)減小，EBRT在晚期DTC治療中逐漸發(fā)揮其最大優(yōu)勢。一些臨床試驗肯定了EBRT在DTC治療中的作用，特別是對高危因素的局部晚期患者。[2-4]
DTC出現(xiàn)以下情況時：術(shù)后有殘留或者切緣陽性的患者；老年患者的腫瘤微小殘留或者侵及周圍組織結(jié)構(gòu)，有高復(fù)發(fā)風(fēng)險，可能對放射性碘治療不敏感的患者；復(fù)發(fā)甲狀腺癌，手術(shù)和131I治療不能充分地控制，EBRT可作為首選治療手段。[5]
甲狀腺未分化癌(anaplasticthyroidcancer,ATC)發(fā)病率低,僅占甲狀腺惡性腫瘤的1％~2％[6],但其死亡率卻高達(dá)14％~29％[7],是甲狀腺癌最主要的死亡原因。即使積極治療,其1年及5年生存率僅分別為28％、5％[8-9]。目前ATC治療方式主要有手術(shù)、放療、化療及靶向治療,但仍缺乏規(guī)范且有效的治療模式,單一的方式往往不能有效控制疾病進(jìn)展,改善預(yù)后。指南[10]建議ⅣA及ⅣB期患者都應(yīng)積極行雙側(cè)甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,并且術(shù)后積極給予放化療（術(shù)后1個月）,以延長患者生存期。ATC患者最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次為骨（6-16%）和腦（5-13%），肝臟等腹部轉(zhuǎn)移少見。但如腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)治療僅僅用于解除氣管壓迫或氣管造瘺,活檢確診,對患者長期生存無明顯獲益。AJCC關(guān)于ATC分期也是由原發(fā)腫瘤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移決定,與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。說明手術(shù)對于淋巴結(jié)處理相對影響較小,但超聲提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)時,淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是必要的。
外放療適用于所有確診為ATC患者,既是已失去手術(shù)機(jī)會患者可供選擇的主要治療方式,也是術(shù)后主要的輔助治療手段。放療與手術(shù)相結(jié)合才能對ATC達(dá)到更好的治療效果,但二者的先后順序未有指南明確。[11]
EBRT靶區(qū)及劑量：
CTV1(高劑量區(qū))63-66Gy/30F，如未手術(shù)的原發(fā)灶、切緣陽性部位、肉眼殘留腫瘤或腫瘤多次復(fù)發(fā)部位，如氣管食管溝。
CTV2（主要風(fēng)險區(qū)）60Gy/30F，原發(fā)灶術(shù)后瘤床，甲狀腺區(qū)，頸中央?yún)^(qū)域，緊鄰的VI區(qū)淋巴結(jié)和鎖骨上窩前部的相鄰軟組織。
CTV3（低風(fēng)險區(qū)）54-56Gy/30F，選擇性的淋巴結(jié)靶區(qū)，包括CTV2以外的淋巴引流區(qū)或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)。
ATC對化療敏感度較低,臨床獲益較少,相應(yīng)的化療藥物也較少,可作為手術(shù)或者放療的補(bǔ)充。目前應(yīng)用于化療藥物主要包括阿霉素、紫杉醇類、博來霉素和多柔比星。阿霉素被普遍認(rèn)為效果比較確切,常聯(lián)合順鉑使用。Lowe等[12]報道19例ATC患者在放療后使用阿霉素聯(lián)合順鉑進(jìn)行化療,相比于手術(shù)及放療組,中位生存期平均延長220d。紫杉醇聯(lián)合順鉑是ATC的另一個合理選擇。
1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價： ￥32適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價： ￥33先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價： ￥14先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價： ￥36適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價： ￥22適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價： ￥35用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價： ￥43調(diào)節(jié)全身代謝，恢復(fù)細(xì)胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病，高血脂癥，腦動脈硬化，老年性視力減退。對甲狀腺機(jī)能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價： ￥241.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個別的情況下，因患者一般狀況或個人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常
健客價： ￥30用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價： ￥8.5抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。
健客價： ￥7用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。
健客價： ￥145主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死，也可用于心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤。
健客價： ￥7用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準(zhǔn)備； 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價： ￥15甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的內(nèi)科治療，甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價： ￥171.作為二級預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動過速。 8.用于控制甲狀
健客價： ￥21用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價： ￥14用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準(zhǔn)備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價： ￥14甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的內(nèi)科治療，甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價： ￥16清火，散結(jié)，消腫。用于火熱內(nèi)蘊(yùn)所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見上述癥候者。
健客價： ￥31用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價： ￥10清火，明目，散結(jié)，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳腺增生癥，高血壓癥。
健客價： ￥20平肝潛陽，軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。
健客價： ￥30清火，明目，散結(jié)，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳腺增生癥。
健客價： ￥27.5
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