甲狀腺癌早診斷巨大危害

　　1、醫(yī)學(xué)進(jìn)步也可以造成流行病

　　流行病專家還有另外一項任務(wù)：識別和控制醫(yī)療界造成的流行病。韓國在過去20年里，這里甲狀腺癌的發(fā)病率提高到了最初的15倍。全世界任何地方都沒有哪種癌癥能如此之快地增長。

　　我們受過的教育都是，為發(fā)病率的顯著提高尋找生物學(xué)上的解釋，或許是新的病原體，或許是環(huán)境暴露。然而在韓國，我們看到了不同的情況，這種流行病是因為診斷造成的。

　　2、韓國如何把甲狀腺癌從罕見病變成常見病的

　　1999年，韓國政府啟動了一項全國性的體檢計劃，主要目的是減少癌癥和常見病。盡管其中并不包括甲狀腺癌篩查，但它只需要一個簡單的步驟：頸部超聲波檢查。醫(yī)院里有超聲波設(shè)備，很多醫(yī)生的診所里也有。醫(yī)院和醫(yī)生都認(rèn)為，它是政府計劃之外一項廉價的補充檢查，因而鼓勵患者檢查。而患者也很樂于接受，尤其是因為政府、醫(yī)療界、新聞媒體和癌癥“生還者”都稱贊，及早發(fā)現(xiàn)癌癥有好處。

　　但這樣做也意外地突顯了及早診斷的巨大危害：一種本來罕見的癌癥，成為了韓國最常見的癌癥。

　　3、三分之一的成年人都患有甲狀腺癌，很多至死未發(fā)作

　　那些新增的甲狀腺癌患者是從哪里來的呢？他們其實一直存在。早在1947年，病理學(xué)家就發(fā)現(xiàn)，盡管極少成為死因，但是在尸檢中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)死者患有甲狀腺癌的情況。從那時起，研究就發(fā)現(xiàn)，超過三分之一的成年人患有甲狀腺癌。其中幾乎所有人患的都是微小的“甲狀腺乳頭狀癌”，許多人一生中癥狀都不明顯。

　　4、韓國甲狀腺早期篩查失?。核劳雎薀o變化

　　除非這個人接受了超聲波檢查。事實上在韓國，幾乎所有新確診的甲狀腺癌都是乳頭狀癌。我們怎么才能知道這不是真正的流行病呢？因為在韓國，死于甲狀腺癌的人數(shù)并沒有變化。如果超聲檢查挽救了患者的生命，那么死亡率應(yīng)該降低才對，而如果流行病蔓延開來，死亡率應(yīng)該緩慢上升才對——然而數(shù)據(jù)卻完全沒有起伏。

　　5、過度診斷和過度醫(yī)療滋生

　　診斷呈現(xiàn)的流行病對任何人的健康都沒有好處，而且它毫無必要地轉(zhuǎn)移了資源，也毫無必要地驚嚇了患者。然而最大的問題是，它在醫(yī)療體系內(nèi)催生了過度治療。

　　6、盲目切除甲狀腺的惡果

　　多數(shù)被診斷患有甲狀腺癌的患者，被切除了甲狀腺。然而甲狀腺是一個重要的腺體，它能分泌控制新陳代謝的激素。如果切除了，患者就可能會終生需要甲狀腺替代治療，而且醫(yī)生可能需要一段時間才能為每一位患者找到恰當(dāng)?shù)膭┝?。與此同時，患者還要承受甲狀腺素水平過低或過高的后果，包括精力和體重的波動。

　　這種手術(shù)也會產(chǎn)生一些并不十分常見的并發(fā)癥。在韓國和美國，大約10%的患者產(chǎn)生了鈣質(zhì)代謝問題，約有2%的患者發(fā)生了聲帶麻痹。此外，就像任何一種手術(shù)一樣，它可能會產(chǎn)生威脅生命的后果，如肺部血凝塊、心肌梗死和中風(fēng)。每一千例甲狀腺癌手術(shù)中，大約會有兩名患者身亡。很罕見，但的確會發(fā)生。

　　7、甲狀腺、前列腺的早期檢查爭議很大

　　在韓國發(fā)生的情況也會在美國發(fā)生嗎？絕對會。盡管沒有各方同心協(xié)力推動篩查，美國的甲狀腺病例自1975年以來也已經(jīng)提高到了最初的三倍。要想扭轉(zhuǎn)這種趨勢，我們需要積極地勸阻甲狀腺癌的早期檢查。

　　及早檢查有好處的觀念根深蒂固，而且也很吸引人，所以許多人都認(rèn)為，做一下檢查只會有好處。然而事實并非如此。韓國的經(jīng)驗顯示出，試圖早期診斷癌癥的做法有負(fù)面的影響：過度診斷和過度治療。甲狀腺癌和前列腺癌的問題最為嚴(yán)重，然而對肺癌、乳腺癌、皮膚癌、腎癌也存在。當(dāng)然還有對于檢查的焦躁，這可是對任何人的健康都不會有好處的。

　　8、只有部分人群需要早期檢查

　　當(dāng)然，檢查在一些情況下是有意義的，尤其是癌癥真正的高?；颊撸杭易鍍?nèi)有多人死于癌癥的患者?；疾★L(fēng)險中等，但預(yù)期壽命足夠長，未來可以體驗到潛在收益的人——以及那些愿意接受現(xiàn)在并不需要的治療帶來的受到損害的可能性的人——或許也會認(rèn)定接受檢查是合理的。

　　9、不足一厘米的甲狀腺病變有意義嗎

　　盡管如此，有興趣及早檢查的人們，也應(yīng)該考慮一下多早算早的問題。當(dāng)然，我們寧愿早些診斷微小的乳腺腫塊是不是癌癥，也不愿意坐視它發(fā)展成大腫塊。但如果就此推論，應(yīng)當(dāng)尋找顯微鏡才能看到的微小腫塊，恐怕就過頭了。韓國發(fā)現(xiàn)的許多甲狀腺癌變的尺寸不足一厘米。如果我們?nèi)ふ野┳兊脑?，總能發(fā)現(xiàn)更多病例。但超過了一個限度，我們確診出的問題就太多了，還不如讓它們留在那里不被發(fā)現(xiàn)好。簡而言之，讓醫(yī)生不要那么熱衷于發(fā)現(xiàn)早期的癌變，符合患者的利益。

　　10、醫(yī)學(xué)界也會人為造成流行病

　　這正是流行病學(xué)的意義。太多的流行病專家不是關(guān)注于控制傳染病，而是希望尋找環(huán)境暴露因素對健康產(chǎn)生的微小影響，更糟的是，尋找微小基因差異可能產(chǎn)生的影響。或許他們應(yīng)該去關(guān)注人類健康更重要的風(fēng)險：醫(yī)療界造成的流行病。

　　甲狀腺球蛋白與甲狀腺癌

　　甲狀腺癌概述

　　正常的甲狀腺是薄又軟的組織，從頸部外觀是看不到也摸不到的。一旦腫大或出現(xiàn)腫瘤時，會在相當(dāng)于衣領(lǐng)的部位 (即頸部前正中區(qū)，喉結(jié)的下方) 出現(xiàn)向外突出的塊狀物。甲狀腺癌是頸部原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的一種，占全身各種瘤的 1.0 ~ 2.3%。它可發(fā)生在各個年齡層，但 7 ~ 20 歲間和 40 ~ 50 歲間各出現(xiàn)小高峰，女性多于男性一倍，占女性癌癥排名之第七位，屬于高流行率的癌癥。但其死亡率則排名在十名之外，顯示此癌的致命力較低，治愈率不差。

　　甲狀腺癌多起源于甲狀腺濾泡 (Follicle) 之表皮細(xì)胞，臨床上常見的多為已分化之甲狀腺癌，包括乳突性甲狀腺癌 (Papillary Thyroid Carcinoma) 和濾泡性甲狀腺癌 (Follicular Thyroid Carcinoma)。這些已分化之甲狀腺癌仍然保有甲狀腺表皮細(xì)胞之特性，例如對碘之?dāng)z取吸附、甲狀腺球蛋白 (Thyroglobulin) 之合成、甲狀腺過氧化酶 (Peroxidase) 之合成等。除了上述二類較常見之甲狀腺癌外，另外還有髓質(zhì)性甲狀腺癌 (Medullary Thyroid Carcinoma)、未分化甲狀腺癌 (Anaplastic Thyroid Carcinoma)，此四種形態(tài)以外的甲狀腺癌則不多見。

　　乳突性甲狀腺癌是目前甲狀腺癌中發(fā)生率最高的，臺灣約有 80% 屬于此類。其次是濾泡性甲狀腺癌，約占 20% 左右。乳突性甲狀腺癌的比例上升可能與濾泡性甲狀腺癌的發(fā)生率降低有關(guān)。研究顯示，在缺碘之地區(qū)，濾泡性甲狀腺癌發(fā)生的機率較高，可能的原因是缺碘地區(qū)易導(dǎo)致地區(qū)性甲狀腺腫大，腫大肇因于甲狀腺上皮細(xì)胞不正常增生，也可能導(dǎo)致濾泡性甲狀腺癌之發(fā)生。1967 年起政府在食鹽中加碘，而使得地區(qū)性甲狀腺腫的病例減少，也間接降低了濾泡性甲狀腺癌發(fā)生之機會。

　　甲狀腺癌初期常無明顯癥狀，唯一表現(xiàn)就是在甲狀腺出現(xiàn)質(zhì)硬而不平、迅速增大的腫塊，吞咽時腫塊移動不大。晚期常因壓迫喉部神經(jīng)、氣管、食道等，發(fā)生聲音沙啞、呼吸困難、吞咽受阻。少數(shù)轉(zhuǎn)移病例是由甲狀腺以外之組織病變，經(jīng)手術(shù)后由病理科醫(yī)師報告是甲狀腺癌，才引起外科醫(yī)師再回去診斷病人的甲狀腺，始發(fā)現(xiàn)原來是甲狀腺腫瘤。

　　和其它癌癥相比，甲狀腺癌屬于進(jìn)展較慢的癌癥，因此治愈率較高。在已分化之甲狀腺癌中，濾泡性甲狀腺癌的預(yù)后比乳突性甲狀腺癌要差了許多。以長庚醫(yī)院統(tǒng)計，乳突性甲狀腺癌在追蹤過程中有 2.8% (13/466例) 死亡；而濾泡性甲狀腺癌就有 16.5% (17/103例) 死亡，兩者有極大之差異性。

　　統(tǒng)計也顯示，15.1% 的甲狀腺腫瘤小于 1 公分，36.25% 在 1 公分至 2.5 公分之間，48.7% 大于 2.5 公分。腫瘤大于 2.5 公分的患者有 7.5% 的死亡率，而腫瘤小于 2.5 公分者只有 1.2%，顯示 2.5 公分為有意義的區(qū)分點。

　　大部份甲狀腺癌病人均接受全甲狀腺切除術(shù)或亞全甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)后須服用放射碘治療。分化良好甲狀腺癌具有攝取吸咐碘的能力，臨床上正應(yīng)用此一特性讓病人服用放射線碘，以放射線破壞癌細(xì)胞之方式來達(dá)到治療之目標(biāo)。手術(shù)加上放射碘治療會使患者在 4 至 6 周后產(chǎn)生甲狀腺功能低下，因此患者應(yīng)一輩子服用甲狀腺素。另一個更重要的原因是病患若長期處于甲狀腺功能不足的狀態(tài)，會引起腦下垂體增加分泌甲狀腺刺激素 (又名甲促素 TSH)。TSH 上升會使得潛伏在體內(nèi)之甲狀腺癌細(xì)胞”活躍”起來，癌細(xì)胞會增生變快，也容易往他處轉(zhuǎn)移。因而服用適量之甲狀腺素對甲狀腺癌病患是非常重要的。

　　甲狀腺球蛋白

　　甲狀腺球蛋白 (Thyroglobulin, 以下以 Tg 表示) 是甲狀腺素制造過程中重要的媒介物，血中 Tg 常在下列三種情況下上升，包括 1. 甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進(jìn)。 2. 甲狀腺發(fā)炎或損傷。 3. 甲狀腺癌 (但非髓質(zhì)部癌)。由于 Tg 在良性及惡性的甲狀腺疾病中都有可能上升，因此不適合在手術(shù)前用來鑒別診斷是良性或惡性疾病。雖然如此，十幾年來，Tg 一直被用來當(dāng)作甲狀腺癌手術(shù)后一個重要的腫瘤標(biāo)記。手術(shù)后 3 到 6 個月，血中 Tg 之濃度可作為長期預(yù)后之參考。長庚醫(yī)院曾追蹤 488 位已分化甲狀腺癌的病人手術(shù)后一個月的 Tg 值，其中有 471 位仍存活，其 Tg 之平均濃度為 40.7 &plusmn; 4.44 ng/mL；而 17 位已因甲狀腺癌死亡之病例，其血中 Tg 之平均濃度為 165.5 ± 43.3 ng/mL (P<0.0001)。此兩組甲狀腺球蛋白之濃度在統(tǒng)計學(xué)上有極大之差異性。同時也發(fā)現(xiàn)，濃度低于 3 ng/mL 者則沒有腫瘤再發(fā)之病例。同時，若比較乳突性甲狀腺癌及濾泡性甲狀腺癌，也發(fā)現(xiàn)其甲狀腺球蛋白平均為 31.8 ± 3.7 及 112.7 ± 19.5 ng/mL (P<0.0001)，兩者也存在極大之差異性，也說明了為何濾泡性甲狀腺癌的預(yù)后比乳突性要差。

　　國外也有研究報告指出，手術(shù)前 Tg 上升的甲狀腺癌患者，在手術(shù)切除并進(jìn)行放射碘治療后，Tg 會明顯下降。這類治療的患者又分為有服用甲狀腺素及未服用甲狀腺素二類，二者在 Tg 的追蹤判讀上略有差異。

　　服用甲狀腺素者：在服用期間 Tg 維持在 1.0 ng/mL 以內(nèi)視為治療成功，若大于 5 ng/mL 者應(yīng)懷疑是否復(fù)發(fā)，并進(jìn)行全身碘131核子掃描，找出殘余的癌細(xì)胞。

　　未服用甲狀腺素者：在追蹤期間 Tg 維持在 5 ng/mL 以內(nèi)視為治療成功，若大于 10 ng/mL 者應(yīng)懷疑是否復(fù)發(fā)。

　　以上乃國外之判定標(biāo)準(zhǔn)，實際狀況應(yīng)視治療方式及檢驗方法而自行定訂。至少到目前為止，血清 Tg 濃度仍是已分化甲狀腺癌追蹤及預(yù)后判斷最重要之一個標(biāo)記。

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