腰椎間盤突出后重吸收，是指腰椎間盤突出癥患者未經(jīng)手術(shù)治療而發(fā)生的突出髓核消失或縮小的現(xiàn)象[1]。對腰椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的研究，最早可以追溯到1984年，Guinto等[2]通過對腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療患者的CT隨訪，首次發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織可以縮小或者消失，并稱之為“自發(fā)性消退”。此后，國內(nèi)外關(guān)于椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的報(bào)道日益增多。姜宏等[3]于1998年在國內(nèi)首次提出了椎間盤突出“自然吸收”的概念，并進(jìn)行了一系列臨床和實(shí)驗(yàn)研究。MRI對軟組織分辨率較高，能清晰顯示突出髓核組織的形態(tài)、位置、信號特點(diǎn)及神經(jīng)繼發(fā)性改變，并可獲得多層面、多角度圖像[4]?；贛RI顯示的椎間盤突出程度預(yù)測腰椎間盤突出后重吸收，具有重要意義。為此，本文總結(jié)了基于MRI上椎間盤突出程度預(yù)測腰椎間盤突出后重吸收的研究進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.后縱韌帶是否破裂與腰椎間盤突出后重吸收

Macnab腰椎間盤突出分型將腰椎間盤突出分為凸起型、后縱韌帶下突出型、后縱韌帶后突出型與游離突出型，并根據(jù)突出物是否穿破后縱韌帶將腰椎間盤突出分為未破裂型（包括凸起型、后縱韌帶下突出型）和破裂型（包括后縱韌帶后突出型和游離突出型）[5]。

關(guān)于腰椎間盤突出的病理學(xué)分型歷來存在較多爭議，Macnab基于突出物是否穿破后縱韌帶的分型是較為常用的一種分型。劉錦濤等[6]通過對30例接受非手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者的MRI隨訪發(fā)現(xiàn)，21例出現(xiàn)突出物自發(fā)性吸收，其中5例突出物明顯縮??；突出物明顯縮小的５例中有４例MRI表現(xiàn)為后縱韌帶破裂后出現(xiàn)的巨大游離型椎間盤突出，１例為時(shí)間較長（15年）的后縱韌帶下型腰椎間盤突出。俞鵬飛等[7]觀察了48例經(jīng)過消髓化核湯治療４～８周的患者，對其后復(fù)查的MRI進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)10例患者出現(xiàn)明顯的突出椎間盤重吸收現(xiàn)象，均為后縱韌帶破裂型的椎間盤突出。

Keskil等[8]對選取的42例椎間盤突出癥患者進(jìn)行了回顧性研究分析，其中４例發(fā)生了完全吸收現(xiàn)象，分析其MRI后認(rèn)為纖維環(huán)破裂的游離型突出更容易發(fā)生重吸收。渡部徹等[9]對后縱韌帶完整的病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在后縱韌帶完整的情況下，椎間盤突出可以長期存在，不被吸收。Takada等[10]的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，研究對象中游離型椎間盤突出在９個(gè)月后全都發(fā)生了重吸收、破裂型在12個(gè)月后觀察到重吸收的發(fā)生、突出型沒有觀察到重吸收。

２.突出物體積與腰椎間盤突出后重吸收

Ahn等[11]將36例選擇非手術(shù)治療的患者分為韌帶下型、經(jīng)韌帶型、游離型，經(jīng)過一段時(shí)間治療后，MRI顯示各分型中出現(xiàn)體積縮小的比例分別為56％、79％、100％，而每種類型的平均體積縮小比例分別為17％、48％、82％，認(rèn)為突出物體積越大的椎間盤越容易發(fā)生重吸收。Wood等[12]對48例無癥狀性椎間盤突出癥患者進(jìn)行MRI隨訪，平均隨訪26個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盡管所有患者無明顯癥狀，但椎間盤突出物的體積發(fā)生了變化，認(rèn)為椎間盤突出物的體積越大，越有可能發(fā)生重吸收。

由于大部分對突出物體積變化的研究還停留于肉眼對MRI影像的直觀感覺，為了精確反映突出物體積的變化，日本學(xué)者富田莊司等[13]設(shè)計(jì)了突出椎間盤突出率與吸收率的計(jì)算方法，并且進(jìn)行了大量病例的觀察與計(jì)算，發(fā)現(xiàn)椎間盤突出物的突出率越高，發(fā)生重吸收的可能性越大?？紤]到富田莊司關(guān)于突出椎間盤突出率和吸收率的計(jì)算僅能顯示單一層面的突出情況，通過Autio等[14]所描述的改良方法，俞鵬飛等[15-16]提出了采用測定突出物體積來計(jì)算突出率和吸收率的方法（圖１[15]）。隨后俞鵬飛等[17]選取了107例采用非手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸隨訪觀察，采用改良后的方法進(jìn)行突出物體積及吸收率的計(jì)算，發(fā)現(xiàn)20例患者出現(xiàn)了明顯的的重吸收現(xiàn)象，其中18例治療前為巨大游離型突出（突出率＞50％）。LeMaitre等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，人的突出椎間盤組織中,突出程度越高，基質(zhì)金屬蛋白酶３陽性率越高，組織降解發(fā)生率越高。陳其昕等[19]發(fā)現(xiàn)，髓核比纖維環(huán)更容易發(fā)生重吸收，突出組織越大，髓核成分也越多，越容易發(fā)生重吸收。Autio等[14,17]的研究也表明，突出物體積越大（突出率＞50％），越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象。

MRI矢狀位T2WI圖像上，以上位椎體后下緣及下位椎體后上緣連線為內(nèi)邊界，突出物邊緣作為外邊界，計(jì)算突出物體積；突出物體積＝（層間距＋層厚）×∑每一層突出物面積，吸收率＝（治療前突出物體積－治療后突出物體積）／治療前突出物體積×１００％

３.突出物位移程度與腰椎間盤突出后重吸收

為了精確地反映突出物的位移程度，研究者根據(jù)MRI上突出物的位移程度，對腰椎間盤突出癥進(jìn)行了分型[20]。日本學(xué)者小森博達(dá)等[21-22]在對大量病例觀察后，根據(jù)MRI上突出物的位移程度，將腰椎間盤突出分為３型（圖２[23]）：Ⅰ型和Ⅱ型的區(qū)別在于突出的椎間盤組織后方黑線是否完整，中斷或消失說明突出物已越過后縱韌帶；Ⅱ型和Ⅲ型的區(qū)別在于，突出后的椎間盤組織的主要部分是否有上下潛行移位。

該研究團(tuán)隊(duì)通過對53例腰椎間盤突出癥患者的觀察和MRI隨訪，發(fā)現(xiàn)其中26例Ⅰ型患者中６例發(fā)生了重吸收，12例Ⅱ型突出患者中８例發(fā)生了重吸收現(xiàn)象，15例Ⅲ型突出患者中僅有１例未發(fā)生重吸收[22]。后來小森博達(dá)等改進(jìn)了之前的分型方法，仍根據(jù)MRI上突出物移位程度分為３型，其中Ⅰ型突出為椎間盤組織后方黑線完整、Ⅱ型突出為突出物突破椎間盤組織后方黑線、Ⅲ型突出為突出物超過了椎間盤的高度,同時(shí)根據(jù)突出程度將重吸收可能性較大的Ⅲ型以突出物高度占相鄰椎體高度的比例，由低到高分為３級[24]（圖３[6,23]）；在他所觀察的36例Ⅲ型患者中４例Ⅰ級中１例發(fā)生重吸收、22例Ⅱ級中17例發(fā)生了重吸收、10例Ⅲ級全部發(fā)生了重吸收，認(rèn)為突出物的重吸收概率隨著突出級別的升高而變大。Iwabuchi等[25-26]以椎體高度的1/4為界，將椎間盤突出物的位移分為有位移和無位移２類，突出物位移超過椎體高度的1/4稱為有位移、未超過椎體高度的1/4稱為無位移（圖４[23]）；經(jīng)過對34例腰椎間盤突出癥患者的MRI隨訪后發(fā)現(xiàn)，共有21例患者出現(xiàn)了重吸收現(xiàn)象，其中18例為突出物有位移者。由以上的研究可以看出，突出物位移程度較重、髓核游離較遠(yuǎn)者，更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象；小森博達(dá)改良分型中的２、３型及Iwabuchi分型中有位移者，更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象。

基于MRI建立的密歇根州立大學(xué)（MichiganStateUniversity,MSU）區(qū)域定位分型[26]（圖５[23]、圖６[23]）直觀地將臨床癥狀體征和突出的部位聯(lián)系起來，更有利于手術(shù)入路和手術(shù)方式的選擇。胡有谷等[27]認(rèn)為當(dāng)突出物在冠狀位超過了椎管前后徑的１／２，稱為巨大型突出。MSU水平位分級中所描述的第３級，即為突出物超過了椎管前后徑的１／２的巨大型突出，結(jié)合前文所述的根據(jù)突出物大小以及位移程度的論述，此類突出更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象。Mochida等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)方型椎間盤突出比中央型更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象。由此可以推斷，在MSU冠狀位分區(qū)中，突出物越接近Ｂ、Ｃ區(qū)時(shí)，越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象。但突出物位于Ｃ區(qū)的１－Ｃ、２－Ｃ型突出物被稱為極外側(cè)型腰椎間盤突出，不建議選擇非手術(shù)治療。Peltier等[29]在對46例極外側(cè)型腰椎間盤突出患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，患者的非手術(shù)治療效果較差，且后期手術(shù)治療的比例較高。

在水平位MRI上，在左右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處做２條intra-facet線橫穿過椎管作為參考，將椎間盤突出分為１、２、３級；在冠狀位MRI上，將intra-facet線４等分，并從等分點(diǎn)分別作相應(yīng)垂線，將椎管分為４個(gè)區(qū)域，中央垂線兩側(cè)為Ａ區(qū)、左右關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)椋聟^(qū)、左右關(guān)節(jié)突外側(cè)區(qū)域?yàn)椋脜^(qū)，根據(jù)突出物侵入的區(qū)域分為Ａ、AB、Ｂ、C區(qū)。

４.小結(jié)

重吸收現(xiàn)象是非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的重要基礎(chǔ)，在癥狀不影響患者正常工作生活的前提下，依據(jù)MRI所示突出程度預(yù)測重吸收現(xiàn)象發(fā)生的概率，進(jìn)而預(yù)判非手術(shù)治療的成功率，能夠使很多患者通過風(fēng)險(xiǎn)、代價(jià)更小的治療手段獲得健康。從近年來基于MRI上椎間盤突出程度預(yù)測腰椎間盤突出后重吸收的研究結(jié)果來看，后縱韌帶破裂后突出物能接觸到硬膜外血液循環(huán)，更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象；突出物體積越大（突出率＞50％），越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象；突出物位移程度越高、髓核游離越遠(yuǎn)，越容易出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象，小森博達(dá)改良分型中２型和３型、Iwabuchi分型中有位移者、MSU區(qū)域定位分型中３－Ｂ型與３－AB型發(fā)生重吸收現(xiàn)象的概率更高。