膝關(guān)節(jié)半月板根部是半月板組織唯一直接深入骨質(zhì)的組成部分，作為半月板擠壓的主要"限制器"，對(duì)保持其結(jié)構(gòu)完整性及維持半月板軸向環(huán)形張力至關(guān)重要[1]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，即半月板后角與脛骨連接部位發(fā)生放射狀撕裂或撕脫（圖1）。其發(fā)病率約占所有半月板撕裂的10.1%~27.8%[2,3,4]，而且主要見(jiàn)于50~65歲偏肥胖的女性膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者[5]。李志昌等[6]納入201例MRI確診半月板Ⅲ度損傷患者中19.1%中老年患者存在根部損傷，且多發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板。黃競(jìng)敏等[7]報(bào)告97例內(nèi)側(cè)半月板損傷患者膝內(nèi)翻患者半月板外突的發(fā)生率為89%（25/28），半月板根部撕裂患者半月板外突的發(fā)生率為78%（18/23），證實(shí)膝內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂是導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板外突的主要危險(xiǎn)因素。

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂示意圖，即內(nèi)側(cè)半月板后角與脛骨連接部位發(fā)生放射狀撕裂（箭頭所示）

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要包括非甾體類(lèi)藥物、功能鍛煉、物理治療、改正不良習(xí)慣和減肥等[8,9]。手術(shù)治療主要分為關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)以及截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)[10]。盡管保守治療及部分切除術(shù)短期療效滿意，但長(zhǎng)期隨訪顯示患膝疼痛、功能及運(yùn)動(dòng)水平均無(wú)明顯改善[8,9]。

近年來(lái)，隨著國(guó)外學(xué)者對(duì)內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的生物力學(xué)廣泛深入研究，證實(shí)后根部撕裂保守治療或部分切除術(shù)后內(nèi)側(cè)半月板大部分甚或完全喪失環(huán)形張力作用[11,12,13]。患膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)接觸壓力和面積的生物力學(xué)改變相當(dāng)于內(nèi)側(cè)半月板全切術(shù)，而撕裂后及時(shí)修復(fù)，這種生物力學(xué)改變又基本恢復(fù)接近于正常。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)分為脛骨拉線修復(fù)術(shù)和帶線錨釘修復(fù)術(shù)。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂修復(fù)治療尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外對(duì)于單純關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)和截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證及其臨床療效也存在爭(zhēng)議。

本文以"Medialmeniscusposteriorrootstears"、"Non-operative"、"Partialmeniscectomy"、"Meniscectomy"、"Repair"、"Osteotomy"為英文自由詞在PubMed、Sciencedirect、SpringerLink英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，檢索2000年1月至2017年1月的臨床研究，共檢出相關(guān)英文文獻(xiàn)452篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床研究類(lèi)文獻(xiàn)；②涉及內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的治療；③治療方式包括保守治療、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部部分切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)（脛骨拉線修復(fù)術(shù)、帶線錨釘修復(fù)術(shù)及聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②無(wú)法獲得全文；③文章基本信息缺如。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)408篇，最終納入44篇文獻(xiàn)（圖2）。

一、保守治療

主要包括口服和關(guān)節(jié)腔注射藥物、功能鍛煉、物理治療、改正不良習(xí)慣和減肥等。Lim等[8]對(duì)30例保守治療（藥物和物理治療）8周的患者分別進(jìn)行平均3、6、12和36個(gè)月的隨訪，雖然末次隨訪時(shí)患者疼痛和功能評(píng)分[Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（theinternationalkneedocumentationcommitteekneeuationform，IKDC）評(píng)分及Tegner評(píng)分]較治療前改善，但較6、12個(gè)月時(shí)有所降低。Neogi等[9]對(duì)37例單純功能鍛煉保守治療8周的患者進(jìn)行平均3、6、12、12個(gè)月以上（末次）的隨訪，結(jié)果顯示末次隨訪時(shí)患者存在不同程度的關(guān)節(jié)退行性改變，雖然IKDC評(píng)分及Tegner評(píng)分均較治療前改善，但仍較6、12個(gè)月時(shí)有所降低，且在末次隨訪時(shí)9例患者患膝嚴(yán)重退變（Kellgren-Lawrence分級(jí)3、4級(jí)）。Krych等[14]報(bào)告52例內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂保守治療患者隨訪2年以上的結(jié)果，顯示87%（45/52）的患者膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分及Tegner評(píng)分較治療前無(wú)明顯改善，為治療失敗，且骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程加快；隨訪5年以上50%以上患者繼發(fā)嚴(yán)重退變（具有人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征）。Choi和Park[15]報(bào)告197膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中所有手術(shù)膝關(guān)節(jié)均存在內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂及繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換率存在明顯相關(guān)性。

二、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后關(guān)節(jié)囊牽拉刺激繼發(fā)慢性滑膜炎會(huì)引起疼痛，而失穩(wěn)的后根部撞擊股骨髁而引起交鎖等癥狀。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部部分切除術(shù)可以明顯改善這種機(jī)械性撞擊引起的交鎖和刺激疼痛癥狀。但是部分切除術(shù)也會(huì)進(jìn)一步加重撕裂損傷，進(jìn)而引起長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變。Han等[16]對(duì)46例部分切除術(shù)患者進(jìn)行了5年以上隨訪，結(jié)果顯示雖然術(shù)后56%患者疼痛癥狀完全緩解，67%效果滿意，但35%患者出現(xiàn)影像學(xué)上關(guān)節(jié)軟骨不同程度的退變。Krych等[17]對(duì)26例內(nèi)側(cè)半月板后根部部分切除術(shù)患者進(jìn)行2年以上隨訪，結(jié)果顯示骨關(guān)節(jié)炎繼續(xù)加重，臨床癥狀無(wú)明顯改善，且5年后行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者達(dá)50%以上。

保守治療或部分切除術(shù)僅能獲得較好的近期療效，遠(yuǎn)期療效差，而且會(huì)伴隨不同程度的關(guān)節(jié)退行性改變，甚者長(zhǎng)期繼發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎需行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

三、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂修復(fù)術(shù)

內(nèi)側(cè)半月板后根部具有豐富的滑膜和毛細(xì)血管叢，該部位還有可伸展性的放射狀膠原纖維結(jié)構(gòu)，為縫合修復(fù)[18]以及縫合后愈合奠定了基礎(chǔ)。此外，脛骨隧道內(nèi)釋放的骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（bonemarrowmesenchymalstemcells，BMSCs）或細(xì)胞因子等也為促進(jìn)半月板愈合提供了良好的血供和愈合條件。

（一）適應(yīng)證

保守治療或部分切除術(shù)后繼發(fā)的嚴(yán)重生物力學(xué)改變和優(yōu)越的愈合條件，使得內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)術(shù)逐漸得到推廣和應(yīng)用于臨床。Hwang等[19]通過(guò)對(duì)比104例內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂和372例其他類(lèi)型內(nèi)側(cè)半月板撕裂患者的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示膝內(nèi)翻力線不良為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂主要危險(xiǎn)因素。Ahn等[20]對(duì)25例患者行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)，結(jié)果顯示膝內(nèi)翻≤5°和Outerbridge軟骨分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者選擇單純關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)預(yù)后較好。綜合內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂及修復(fù)術(shù)后療效影響因素的分析結(jié)果，顯示內(nèi)側(cè)半月板后根部單純關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)最佳適應(yīng)證[10]：患者年齡<65歲、膝內(nèi)翻≤5°、Outerbridge軟骨分級(jí)<Ⅲ級(jí)、Kellgren-Lawrence分級(jí)<Ⅲ級(jí)。

（二）手術(shù)方式

1．經(jīng)脛骨拉線修復(fù)術(shù)

常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路下確認(rèn)內(nèi)側(cè)半月板后根部完全撕裂，將撕裂面新鮮化，置入前十字韌帶脛骨導(dǎo)向器并定位于內(nèi)側(cè)半月板后根部脛骨止點(diǎn)處，沿導(dǎo)向器鉆入2.0mm導(dǎo)針，再用4.5mm鉆頭鉆取脛骨隧道，應(yīng)用Ethibond2號(hào)線及縫合鉤垂直褥式縫合后根部，再將PDS線引入關(guān)節(jié)腔并將Ethibond縫線拉出，于脛骨表面穿過(guò)帶袢鋼板后進(jìn)行打結(jié)固定，關(guān)節(jié)鏡下再次探查確認(rèn)后根部固定牢靠（圖3）。

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨拉線修復(fù)術(shù)示意圖A4.5mm鉆頭鉆取脛骨隧道B應(yīng)用Ethibond2號(hào)線垂直褥式縫合后根部C將縫線引入脛骨隧道并拉出D應(yīng)用Ethibond鋼板將縫線于脛骨表面打結(jié)固定

Shino等[21]首先報(bào)告經(jīng)脛骨鉆取5mm隧道縫合外側(cè)半月板后根部撕裂的術(shù)式。Raustol等[22]首先應(yīng)用類(lèi)似方法修復(fù)1例內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的年輕患者。近年來(lái)，在此基礎(chǔ)上衍生出多種術(shù)式，包括鉆取脛骨隧道和內(nèi)側(cè)半月板后根部縫合方式的改進(jìn)。Kim等[23]提出鉆取脛骨單隧道，以骨皮質(zhì)螺釘將2根Ethibond縫線固定于脛骨近端皮質(zhì)。Ahn等[24]鉆取脛骨雙隧道，將2根PDS縫線打結(jié)固定于脛骨近端兩隧道間的骨橋。LaPrade等[25]通過(guò)對(duì)比10具尸體應(yīng)用單隧道和雙隧道的方法修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根部，發(fā)現(xiàn)兩種方法對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板生物力學(xué)無(wú)明顯區(qū)別。

內(nèi)側(cè)半月板后根部縫合打結(jié)方式主要包括簡(jiǎn)單垂直褥式縫合、水平褥式縫合和Mason-Allen縫合技術(shù)。Seo等[26]通過(guò)再次關(guān)節(jié)鏡隨訪11例內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用簡(jiǎn)單垂直褥式縫合后會(huì)出現(xiàn)縫線松弛和半月板組織退變松弛，而導(dǎo)致半月板后根部松弛愈合。Ma等[27]通過(guò)對(duì)比8具羊的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，Mason-Allen縫合方式可以減小對(duì)半月板縫線切割力而提供更大的牽拉力。Lee等[28]應(yīng)用Mason-Allen縫合技術(shù)取得了良好臨床療效。Kim等[29]在120具新鮮豬尸體分別在距離后根部撕裂位置3、5和7mm插入縫線并進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)側(cè)半月板后根部紅區(qū)距撕裂緣7mm進(jìn)行縫合可以提供最大牽拉力和最小切割力。

2．帶線錨釘修復(fù)術(shù)

常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路下新鮮化撕裂面，建立后內(nèi)側(cè)入路，于后根脛骨止點(diǎn)處擰入1~2枚帶線錨釘，先用縫合鉤及PDS線垂直褥式縫合內(nèi)側(cè)半月板后根部，再用抓線鉗將PDS線于后內(nèi)側(cè)入路引出，捆綁錨釘縫線后將其拉進(jìn)內(nèi)側(cè)半月板后根部脛骨止點(diǎn)部，最后應(yīng)用推結(jié)器打結(jié)固定。Choi等[30]首先報(bào)告應(yīng)用錨釘解剖固定內(nèi)側(cè)半月板后根部的術(shù)式（圖4）。

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘修復(fù)術(shù)示意圖A后根脛骨止點(diǎn)處擰入1枚帶線錨釘B帶線錨釘縫合固定后根部

兩種修復(fù)術(shù)式有各自特點(diǎn)：錨釘法屬于原位固定，不需要建立骨隧道，減少骨質(zhì)創(chuàng)傷，但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，錨釘松動(dòng)、脫出風(fēng)險(xiǎn)加大，進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗。拉線固定法由于建立脛骨隧道，骨隧道內(nèi)釋放骨髓干細(xì)胞或細(xì)胞因子等將刺激、促進(jìn)半月板愈合。Kim等[31]通過(guò)25.9個(gè)月隨訪比較22例經(jīng)脛骨拉線修復(fù)術(shù)和23例帶線錨釘患者，盡管兩組患者在臨床功能和疼痛改善方面無(wú)明顯差異，但是MRI顯示帶線錨釘修復(fù)組完全愈合率達(dá)83.7%，而經(jīng)脛骨拉線修復(fù)組完全愈合率為64.7%，認(rèn)為帶線錨釘修復(fù)術(shù)可取得更好的愈合率。

（三）臨床療效

臨床實(shí)踐證明內(nèi)側(cè)半月板后根部的修復(fù)可以有效緩解患膝疼痛，恢復(fù)半月板功能，甚至減緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。術(shù)后愈合評(píng)估方式主要包括術(shù)后MRI及再次關(guān)節(jié)鏡探查。盡管目前對(duì)內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)后愈合標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，對(duì)其愈合率也存在爭(zhēng)議，但是整體愈合率滿意。

從表1可以看出，盡管對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)后的愈合率不同學(xué)者報(bào)告不同，但是術(shù)后隨訪患膝疼痛、功能和運(yùn)動(dòng)水平等評(píng)分較術(shù)前明顯改善[26,32,33,34,35,36,37,38]。一項(xiàng)最新系統(tǒng)性分析回顧了7項(xiàng)研究，包括172例內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)患者，平均隨訪30.2個(gè)月，再次關(guān)節(jié)鏡或MRI顯示整體愈合率為97%，不愈合率僅為3%，Lysholm評(píng)分由術(shù)前52.4分改善到術(shù)后89.5分[39]。修復(fù)術(shù)相對(duì)于部分切除術(shù)組，可明顯延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。王植等[40]觀察60例內(nèi)側(cè)半月板外突患者，證實(shí)內(nèi)側(cè)半月板外突對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展有重要影響。陳堅(jiān)等[41]對(duì)312例患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行MR檢查，結(jié)果顯示52例存在半月板外突，其中47例發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板，認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板外突是骨關(guān)節(jié)炎的重要危險(xiǎn)因素。然而，內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)對(duì)于是否可以改善內(nèi)側(cè)半月板外突存在爭(zhēng)議，而最新一項(xiàng)meta分析顯示修復(fù)術(shù)可以使內(nèi)側(cè)半月板外突得到不同程度地改善[42]。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的臨床療效

不同學(xué)者對(duì)于修復(fù)術(shù)后愈合率報(bào)告不同，但整體愈合率滿意。即使修復(fù)后也不可能完全阻斷骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程，但無(wú)論哪種修復(fù)方式均可最大程度地恢復(fù)半月板環(huán)形張力作用、并有效改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇適宜的術(shù)式，但前提是嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

四、截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂修復(fù)術(shù)

膝內(nèi)翻與內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂相互影響，膝內(nèi)翻擠壓內(nèi)側(cè)半月板使后根部負(fù)荷增加而發(fā)生撕裂，而后根部撕裂時(shí)內(nèi)側(cè)半月板環(huán)形張力作用喪失而加重膝內(nèi)翻程度，形成惡性循環(huán)。對(duì)于存在關(guān)節(jié)外畸形（脛骨近端內(nèi)側(cè)角<85°或股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角>90°）致膝內(nèi)翻患者，單純行內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)術(shù)可能會(huì)影響臨床療效及其愈合率。Moon等[43]對(duì)51例內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)患者隨訪33個(gè)月，顯示膝內(nèi)翻>5°患者行單純修復(fù)術(shù)臨床療效預(yù)后較差。Ahn等[24]對(duì)25例患者行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)，結(jié)果顯示膝內(nèi)翻>5°和Outerbridge軟骨分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者選擇單純關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)術(shù)的預(yù)后較差。截骨術(shù)主要通過(guò)將力線從磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的外側(cè)間室進(jìn)而減輕內(nèi)側(cè)間室壓力，降低內(nèi)側(cè)半月板環(huán)形張力而降低后根部負(fù)荷。Nha等[44]報(bào)告一組20例膝內(nèi)翻伴內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者行脛骨高位截骨術(shù)病例，再次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)10例（50%）患者完全愈合，6例部分愈合，4例未愈合。

但是，目前對(duì)于選擇單純截骨術(shù)或一期聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)尚存在爭(zhēng)議。單純截骨術(shù)可能由于截骨角度丟失或矯正不足而仍然存在膝內(nèi)翻，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板后根部自我愈合率低。而且部分未愈合患者可能會(huì)殘留由于后根部撕裂繼發(fā)的慢性滑膜炎和交鎖等癥狀，所以需要聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)。但是，目前相關(guān)臨床對(duì)照研究證據(jù)較少，有待大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。

五、本研究的局限性

本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)于后根部撕裂患者年齡、膝內(nèi)翻程度、軟骨情況以及治療方式存在不同程度的差別，難免會(huì)產(chǎn)生偏倚。對(duì)于膝內(nèi)翻程度較重患者，選擇單純截骨術(shù)或一期聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)后細(xì)胞學(xué)愈合機(jī)制，目前尚缺乏相關(guān)研究，我們將通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究加以進(jìn)一步驗(yàn)證。