目的本研究的目的在于通過臨床與影像學(xué)研究，評估踝上截骨術(shù)治療中期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎的臨床療效;并比較保留腓骨與截?cái)嚯韫菍εR床與影像學(xué)結(jié)果的影響。

方法回顧性分析2009年4月-2014年4月通過踝上截骨治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎并隨訪至少1年的41例患者資料，男14例，女27例;平均年齡50.7歲(32~71歲);根據(jù)改良Takakura踝關(guān)節(jié)炎分期，2期14例，3a期19例，3b期8例;共19例保留腓骨，22例行腓骨截骨。通過美國足踝骨科協(xié)會(Americanorthopedicfootandanklesociety，AOFAS)踝與后足評分、Maryland足部評分踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量表(AnkleOsteoarthritisScale，AOS)進(jìn)行臨床評估，并測量比較踝關(guān)節(jié)活動度(RangeofMotion，ROM)。影像學(xué)測量內(nèi)容包括脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面角(tibialanteriorsurfaceangle，TAS)、距骨傾斜角(talartiltangle，TT)、脛骨踝穴角(tibiocruralangle，TC)以及脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角(tibiallateralsurfaceangle,TLS)。

結(jié)果平均隨訪36.6月(16～55月)。3例延遲愈合，2例因術(shù)后疼痛和功能障礙性踝關(guān)節(jié)融合。術(shù)后AOFAS評分(50.8&plusmn;13.6vs.83.1±9.6)與Maryland評分(58.3±12.0vs.81.6±6.0)均顯著提高(P<0.01);AOS疼痛評分(42.6±5.5vs.26.1±5.2)與功能評分(53.4±12.3vs.36.8±10.5)也較術(shù)前顯著提高(P<0.01)。Takakura分期較術(shù)前顯著降低(2.8±0.7vs.2.3±0.9，P<0.01)，ROM未獲得顯著差異(P=0.097)。影像學(xué)評估除TLS外均較術(shù)前有顯著改善(P<0.01)。保留腓骨與截?cái)嚯韫墙M的全部臨床功能評估項(xiàng)目均未獲得顯著性差異;但腓骨截骨組的TT和TC改善程度較保留腓骨組顯著(P<0.05)。

結(jié)論踝上截骨可以顯著改善中期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床功能與負(fù)重力線;對于合適的患者，合并腓骨截骨可以進(jìn)一步改善TT角與TC角。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)炎；力線矯正手術(shù)；踝上截骨

【證據(jù)等級】治療性研究Ⅳ級

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)屬于進(jìn)展性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，且常合并有踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形。在踝關(guān)節(jié)OA的治療方面，目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，終末期OA需要行關(guān)節(jié)融合或置換術(shù)。然而，對于受累面積小于1/2的中期OA的治療，卻存在較多爭議。踝上截骨術(shù)是治療伴有力線異常的中期踝關(guān)節(jié)OA的一種有效方法。對于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA，踝上截骨可以矯正負(fù)重力線，重塑關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性，緩解脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力，延緩甚至逆轉(zhuǎn)OA的進(jìn)程。

然而，對于踝上截骨術(shù)的手術(shù)指證目前仍存爭議，對于此術(shù)式的矯正能力文獻(xiàn)報(bào)道并不一致。另外，有些作者認(rèn)為腓骨截骨是常規(guī)術(shù)式，對所有患者都應(yīng)該采用;而有些作者則認(rèn)為，所有患者均不應(yīng)該輔助腓骨截骨;還有作者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)具體情況，對部分患者采用腓骨截骨，但主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)。腓骨截骨對此類患者的臨床與影像學(xué)結(jié)果是否存在影響?國內(nèi)外尚無相關(guān)研究報(bào)道。本研究的目的在于通過臨床與影像學(xué)研究，評估踝上截骨術(shù)治療中期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎的臨床療效;并比較保留腓骨與截?cái)嚯韫菍εR床與影像學(xué)結(jié)果的影響。

資料與方法

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性及創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，改良Takakura分期為2期或3期；(2)伴有內(nèi)翻畸形，即脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(tibialarticularsurfaceangle，TAS)小于84°；(3)治療時(shí)年齡大于18周歲；(4)存在臨床癥狀，如疼痛及功能障礙等；(5)采用踝上內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)治療，且隨訪至少1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青少年患者或脛骨骨骺未閉合；(2)脛骨遠(yuǎn)端外翻畸形；(3)夏柯氏關(guān)節(jié)病及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)神經(jīng)肌肉功能障礙；(5)急性或慢性關(guān)節(jié)感染；(6)采用閉合截骨術(shù)或關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)。

一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，2009年4月-2014年4月，共納入患者41例41足，男性14例，女性27例；左側(cè)17例，右側(cè)24例；平均年齡50.7±11.3歲(32~71歲)；平均體重指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)為25.1±2.7kg/m2(19.3~30.5kg/m2)。根據(jù)改良Takakura踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分期(1期為踝關(guān)節(jié)平行，軟骨下骨硬化或骨贅形成;2期為脛距傾斜，踝內(nèi)翻，無軟骨下骨接觸；3A期出現(xiàn)踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙閉塞，軟骨下骨接觸局限在內(nèi)側(cè)；3B期的軟骨下骨接觸延伸至距骨穹窿；4期為全部關(guān)節(jié)間隙閉塞，踝關(guān)節(jié)骨性接觸)，包括2期14例，3A期19例，3B期8例。保留腓骨組19例，腓骨截骨組22例，兩組的基本資料間無顯著差異(表1)。所有手術(shù)均由本院足踝外科同一組醫(yī)師完成。該研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

手術(shù)方法

手術(shù)采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位。單純脛骨截骨的患者，取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，顯露踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間隙和脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)骨面，用骨刀或擺鋸清理踝關(guān)節(jié)前側(cè)和內(nèi)側(cè)骨贅;截骨線位于內(nèi)踝尖上4～5cm，通過克氏針術(shù)中定位后，用擺鋸由內(nèi)向外平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，或由內(nèi)上向外下稍傾斜截?cái)鄡?nèi)側(cè)、前側(cè)及后側(cè)皮質(zhì)，保留外側(cè)皮質(zhì);如果術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂且發(fā)生移位，則需固定截骨部位前外側(cè)(也可保護(hù)性使用)。撐開截骨間隙，通過自體骨、同種異體骨或人工骨填充截骨間隙;術(shù)中透視確定和調(diào)整至矯形滿意后行內(nèi)固定。如果術(shù)前或術(shù)中判斷需要行腓骨截骨(見討論部分)，輔助外側(cè)切口，在下脛腓水平或以上，行腓骨斜形截骨，增加外翻角度或適當(dāng)短縮。如果合并腓骨截骨，首先固定腓骨，再判斷脛骨的矯正程度并固定。

術(shù)后第2天換藥后開始患肢前足、踝關(guān)節(jié)及髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，夜間使用短腿支具保護(hù)?；颊?～8周后開始逐漸負(fù)重功能鍛煉，X線提示骨性愈合后全負(fù)重功能鍛煉。

臨床與影像學(xué)評估

臨床評估內(nèi)容包括術(shù)前及末次隨訪的美國足踝骨科協(xié)會(Americanorthopedicfootandanklesociety，AOFAS)踝與后足評分、Maryland足部評分踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量表(AnkleOsteoarthritisScale，AOS)進(jìn)行臨床評估，并測量比較踝關(guān)節(jié)活動度(RangeofMotion，ROM)。為了便于量化統(tǒng)計(jì)，將改良Takakura分期的2、3A、3B及4期分別賦值為2、3、4、5。影像學(xué)測量內(nèi)容包括脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面角(tibialanteriorsurfaceangle，TAS)、距骨傾斜角(talartiltangle，TT)、脛骨踝穴角(tibiocruralangle，TC)以及脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角(tibiallateralsurfaceangle，TLS)(圖1)。

踝關(guān)節(jié)前后位X線片(1A)：TAS，脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面角;TT，距骨傾斜角;TC，脛骨踝穴角。踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片(1B)：TLS脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角。

統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)果描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，或結(jié)合數(shù)值范圍。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)。應(yīng)用STATA11.0(STATA公司，美國)軟件和SPSS17.0(SPSS公司，美國)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

本組患者平均隨訪36.6月(16～55月)。所有患者均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間為3.8月(3～8月)，有3例患者愈合時(shí)間超過6個月，這3例患者均使用人工骨作為填充物。2例患者因術(shù)后疼痛與功能障礙分別于術(shù)后17個月(腓骨截骨組)和26個月(保留腓骨組)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

末次隨訪時(shí)，AOFAS評分從術(shù)前平均50.8分(22～69分)提高至83.1分(62～95分，P<0.01);Maryland評分從術(shù)前58.3分(30～71分)提高至81.6分(70～92分，P<0.01);AOS疼痛評分與功能評分也較術(shù)前顯著提高(P<0.01)(表2)。ROM較術(shù)前平均提高3.1°，但并未獲得顯著差異(P=0.097)。57%(22/39)的例患者Takakura分期較術(shù)前改善，33%(13/39)無改善，10%(4/39)有進(jìn)展;改善程度與術(shù)前有顯著差異(P<0.01)。影像學(xué)評估除TLS外均較術(shù)前有顯著改善(P<0.01)。其中83%(10/12)術(shù)前TT≥5°的患者術(shù)后關(guān)節(jié)面協(xié)調(diào)性得到恢復(fù)(TT≤4°);67%(4/6)術(shù)前TT≥10°的患者術(shù)后關(guān)節(jié)面協(xié)調(diào)性得到恢復(fù)(TT≤4°)。

保留腓骨組與腓骨截骨組的全部臨床評估量表之間均未獲得顯著性差異(表3)。兩組患者的改良Takakura分期的改善程度及踝關(guān)節(jié)活動度也未獲得顯著性差異。然而，腓骨截骨組的TT角從術(shù)前平均6.6°(0～16°)降低至平均2.2°(0～8°);保留腓骨組的TT角從術(shù)前平均4.2°(0～11°)降低至平均2.2°(0～5°);兩組間的改善率存在顯著差異(P=0.021)。另外，腓骨截骨組TC角的改善程度也顯著優(yōu)于保留腓骨組(P=0.004)。

討論

下肢不均衡的關(guān)節(jié)載荷會促進(jìn)OA的發(fā)生與發(fā)展，關(guān)節(jié)保留手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)OA的目標(biāo)就在于通過早期干預(yù)來延緩甚至逆轉(zhuǎn)病程。踝上截骨術(shù)正是基于矯正負(fù)重力線，進(jìn)而均衡關(guān)節(jié)面的壓力分布來治療踝關(guān)節(jié)OA的一種術(shù)式。自從1995年Takakura等的臨床研究結(jié)果報(bào)道之后，近20年不斷有新的證據(jù)從臨床及生物力學(xué)角度來支持此術(shù)式。多項(xiàng)研究結(jié)果指出，踝上截骨的中短期隨訪結(jié)果顯示在緩解疼痛及改善功能方面效果顯著，甚至術(shù)后可以重返重體力活動和體育運(yùn)動。然而，此術(shù)式仍然存在一些爭議，臨床證據(jù)有限。因此，我們希望通過回顧性研究，進(jìn)一步為踝上截骨治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA提供臨床證據(jù)。

對于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA，選擇合適的截骨矯形術(shù)式可以改善愈后。常用的術(shù)式大體分為三類：外側(cè)閉合楔形截骨、內(nèi)側(cè)開放楔形截骨和關(guān)節(jié)內(nèi)(Plafond)截骨術(shù)。盡管Stamatis等指出，不同術(shù)式的選擇并不影響臨床及影響學(xué)結(jié)果，或骨愈合時(shí)間。然而，雖然閉合截骨的手術(shù)操作相對容易，如果患者條件允許，我們更傾向于內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)(圖2)。

因?yàn)橥鈧?cè)閉合截骨術(shù)可能導(dǎo)致患者短縮及術(shù)后外側(cè)肌力變?nèi)醯葐栴}，且所有閉合截骨的患者，均需要行腓骨截骨，對于部分患者無疑會增加不必要的創(chuàng)傷。然而，如果存在軟組織問題，如局部疤痕形成、早期存在感染、或潛在的血管問題，外側(cè)閉合截骨也是較好的選擇。我們在臨床上也采用外側(cè)閉合截骨術(shù)，但并未納入本研究。對于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部分存在內(nèi)翻改變，即畸形頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)面時(shí)，踝上結(jié)果并不能糾正關(guān)節(jié)內(nèi)畸形，此時(shí)可采用Plafond截骨術(shù)。近期，Ahn等報(bào)道了一種保留腓骨的脛骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，截骨線從踝上5cm斜向外下至踝上5mm，主要針對伴有距骨內(nèi)移及踝穴增寬的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

患者為52歲女性，術(shù)前X線提示為Takakura-3A期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(2A);行踝上截骨合并腓骨截骨，術(shù)后關(guān)節(jié)面匹配度及負(fù)重力線均得到矯正(2B);術(shù)后12個月及47個月的隨訪提示矯形效果得到維持，改良Takakura分期降至1期。

術(shù)前X線片提示內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(3B期)，行踝上截骨合并腓骨截骨術(shù)后2年，患者的關(guān)節(jié)匹配度及負(fù)重力線均矯正良好，距骨傾斜角從術(shù)前的14.5°降至1.2°

在踝上截骨時(shí)，是否及何時(shí)需要輔助腓骨截骨目前尚無定論。在早期的報(bào)道中，腓骨截骨被要求作為常規(guī)術(shù)式來矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形;然而，后來的一些研究則要求在所有患者中保留腓骨。而我們只在需要時(shí)才輔助腓骨截骨，評估內(nèi)容分為術(shù)前和術(shù)中。術(shù)前評估包括：1)患側(cè)TC角較健側(cè)減小超過5°或存在內(nèi)翻改變;2)存在腓骨骨折畸形愈合;3)患者因脛骨骨骺損傷史而導(dǎo)致腓骨相對較長。術(shù)中主要評估在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面積距骨復(fù)位時(shí)，是否存在外側(cè)阻擋。生物力學(xué)研究指出，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外翻時(shí)，脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強(qiáng)并未隨之顯著外移，而是在內(nèi)側(cè)形成峰值壓強(qiáng);只有在腓骨截骨后，脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強(qiáng)才隨著外翻角度的增大逐漸轉(zhuǎn)向外側(cè)。因此，在這種情況下，腓骨截骨可以促進(jìn)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，以及接觸壓力的外移。根據(jù)我們的研究結(jié)果，腓骨截骨組的患者，TT角的改善程度更加顯著(圖3)。

盡管兩組的術(shù)后平均TT角基本一致，這正說明在腓骨截骨組，患者的術(shù)前內(nèi)翻畸形更加顯著。另外，我們的研究也發(fā)現(xiàn)腓骨截骨組的TC角改善更加明顯。

踝上截骨可以改善內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者的術(shù)后功能已得到多篇臨床研究的證實(shí)。在本研究中，患者的術(shù)后AOFAS評分及Maryland評分均獲得顯著改善。我們同時(shí)選擇Maryland評分主要是因?yàn)榇肆勘砀赜谠u估患者的疼痛與步態(tài)，而這兩個指標(biāo)也正與患者的日常生活具有較大的相關(guān)性。

另外，本組患者的AOS疼痛與功能評分也得到顯著改善。正因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)的負(fù)重與運(yùn)動功能，無癥狀的關(guān)節(jié)才能更好的改善患者的生活能力和滿意度。本組患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度并未得到顯著改善(P=0.097)，然而，活動度對踝上截骨患者術(shù)后的功能恢復(fù)并無顯著影響。Pagenstert等指出，疼痛改善與患者的術(shù)后行走及日?；顒佑邢嚓P(guān)性，但與踝關(guān)節(jié)活動度并無相關(guān)性。Nüesch等指出，盡管踝上截骨患者術(shù)后步態(tài)較正常對照組緩慢，后足矢狀面活動度較小，踝關(guān)節(jié)峰值背屈時(shí)間較短，但患者的生活質(zhì)量評分卻與正常對照組無顯著差異。

術(shù)前踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片提示踝前骨贅形成，脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角為85°(4A);行關(guān)節(jié)清理及踝上截骨術(shù)后X線提示脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角為81°(4B)

踝上截骨的主要目標(biāo)之一就是矯正冠狀面內(nèi)翻畸形，即TAS角。臨床研究指出，TAS的平均矯正程度從8.5～14.5°不等。而對于踝關(guān)節(jié)OA患者矢狀面TLS角為何會減小目前仍無定論。本研究的TSA角在術(shù)前與術(shù)后未獲得顯著性差異，這可能與部分患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)前側(cè)存在顯著骨贅有關(guān)(圖4)，因此術(shù)前的TLS測量常不能反映真實(shí)的TLS情況。因此，我們認(rèn)為除非存在顯著改變，術(shù)中無需刻意的去矯正TLS角。

關(guān)于TT角在踝上截骨術(shù)中的意義目前爭論最為激烈，研究報(bào)道間的差異性較大。一些作者指出，術(shù)后TT角得到顯著矯正;然而，一些作者卻強(qiáng)調(diào)踝上截骨并無矯正TT角的能力。Tanaka等報(bào)道的病例中，所有術(shù)前TT≥10°的患者，術(shù)后均未矯正至正常。Lee等指出，術(shù)前TT角與術(shù)后TT角有相關(guān)性，他們認(rèn)為在術(shù)前TT≥7.3°的患者，應(yīng)放棄踝上截骨術(shù)。然而，在我們的患者中，67%(4/6)術(shù)前TT≥10°的患者，術(shù)后恢復(fù)到正常范圍(TT≤4°)。Mann等報(bào)道，在術(shù)后TT≥10°的患者，依然可以獲得較好的臨床功能。Kim等則報(bào)道，沒有任何影像學(xué)指標(biāo)與術(shù)后功能有直接相關(guān)性。

我們認(rèn)為，在非終末期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者，通過踝上截骨來矯正負(fù)重力線及改善關(guān)節(jié)適配性是值得的，即使對于TT較大的患者。因?yàn)轷咨辖毓强梢躁P(guān)節(jié)接觸壓強(qiáng)得到重新分布，外移踝關(guān)節(jié)機(jī)械軸，延緩甚至逆轉(zhuǎn)OA的進(jìn)程;甚至通過術(shù)后負(fù)重改變，使TT重新恢復(fù)至正常范圍(圖5)。我們認(rèn)為，影像學(xué)的改變有時(shí)是需要時(shí)間的，正如OA的形成原因。Cheng等報(bào)道，所有患者在隨訪時(shí)內(nèi)側(cè)間隙逐漸增寬，且常需要1年以上時(shí)間才能使踝關(guān)節(jié)間隙改善至理想程度。

術(shù)前的距骨傾斜角(TT)為10.7°(5A)，術(shù)后矯正至7.8°(5B);然而術(shù)后32個月隨訪時(shí)TT則已經(jīng)恢復(fù)至1.5°(5C)

總之，我們的研究結(jié)果進(jìn)一步肯定了踝上截骨術(shù)對非終末期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)有改善作用，即使術(shù)前TT角度較大的患者。另外，對于合適的患者，輔助腓骨截骨有助于TT和TC角度的恢復(fù)。然而，長期臨床結(jié)果仍有待于進(jìn)一步隨訪證實(shí)。另外，目前仍缺乏設(shè)計(jì)合理的前瞻性對照研究來進(jìn)一步證實(shí)腓骨在踝上截骨術(shù)中的作用。