術(shù)前禁食是于1848年出現(xiàn)第一例麻醉致死案例后提出的，并在本世紀(jì)成為外科手術(shù)的基本法則之一。術(shù)前從頭一日午夜禁食仍然在許多國(guó)家實(shí)行，除了給患者造成不必要的不適，還使得患者代謝狀態(tài)變差，無(wú)法更好應(yīng)對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)?，F(xiàn)代ERAS的理念認(rèn)為，為了降低患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，保持患者在整個(gè)圍手術(shù)期生理功能盡可能少的下降，患者應(yīng)該在代謝穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)入手術(shù)室，而不是在禁食狀態(tài)下。目前，采用術(shù)前糖預(yù)處理取代禁食已被證實(shí)對(duì)擇期手術(shù)患者的預(yù)后結(jié)局產(chǎn)生了積極的影響。

應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗及胰高血糖素分泌增加，從而導(dǎo)致了手術(shù)患者出現(xiàn)高血糖。

材料與方法

研究采用前瞻對(duì)照研究的方法，分為2組：TF組：傳統(tǒng)禁食水(traditionalfasting, TF)組，術(shù)前按原有處理流程術(shù)前1 d晚上12點(diǎn)鐘后禁食禁飲，即術(shù)前至少8h禁食禁飲(n=121);PCT組：糖預(yù)處理(preoperativecarbohydrate treatment, PCT)組，術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行糖預(yù)處理，術(shù)前按流程飲用12.6%麥芽糊精果糖飲品(n=69)。

術(shù)前糖預(yù)處理組(即糖化)方案：臨床上的實(shí)施方案為：預(yù)計(jì)上午手術(shù)的患者，術(shù)前1 d晚上8～12點(diǎn)之間口服800 mL(4瓶)麥芽糊精果糖飲品，手術(shù)當(dāng)天上午6點(diǎn)前口服200～400 mL(1～2瓶)麥芽糊精果糖飲品，最大容量不超過(guò)5 mL/kg：預(yù)計(jì)下午手術(shù)的患者，術(shù)前1 d晚上8～12點(diǎn)之間口服800 mL(4瓶)麥芽糊精果糖飲品，手術(shù)當(dāng)天上午10點(diǎn)前口服200～400 mL(1～2瓶)麥芽糊精果糖飲品，手術(shù)前日不限制入量，手術(shù)日當(dāng)日術(shù)前飲水總量不超過(guò)800 mL。

本次研究選用12.6%麥芽糊精果糖飲品是因?yàn)橄噍^于服用葡萄糖，麥芽胡精升糖作用較弱，低聚果糖因?yàn)橄蛰^慢且不依賴胰島素代謝，可在無(wú)胰島素參與的情況下，直接轉(zhuǎn)化為糖原，因而沒(méi)有顯著升糖效果，兩者可用于長(zhǎng)時(shí)間能量供應(yīng)。同時(shí)為增加胃排空速率和消化吸收速率，促進(jìn)體內(nèi)糖原合成，圍術(shù)期含糖飲品通常選用較低滲透壓的碳水化合物制劑以改善胃腸舒適性。

研究結(jié)果

PTC組患者術(shù)前即刻血糖高于TF組患者，其他時(shí)間點(diǎn)比較2組血糖值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單因素方差分析顯示時(shí)間對(duì)患者的血糖值會(huì)產(chǎn)生顯著的影響。

1.兩組患者血糖指標(biāo)的比較

PTC組患者術(shù)前即刻血糖高于TF組患者，其他時(shí)間點(diǎn)比較2組血糖值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單因素方差分析顯示時(shí)間對(duì)患者的血糖值會(huì)產(chǎn)生顯著的影響。

2. 兩組患者主觀感受情況的比較

與TF組患者比較，PTC組患者術(shù)前即刻焦慮、口渴、惡心、頭暈、虛汗及胃部不適程度較輕，術(shù)后即刻焦慮、口渴、饑餓及胃部不適程度較輕，術(shù)后1天焦慮及疲勞程度較TF組輕，而術(shù)后第3天的焦慮程度PCT組患者亦較低。

3.兩組患者握力的比較

PTC組患者術(shù)后即刻及術(shù)后1天握力值高于TF組患者，其他時(shí)間點(diǎn)比較2組患者握力值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素方差分析顯示時(shí)間對(duì)PTC組患者的握力值不會(huì)產(chǎn)生顯著的影響，事后多重比較顯示TF組患者術(shù)后即刻握力值低于入院時(shí)握力值，并且顯著低于術(shù)后3天時(shí)的握力值。

討論

術(shù)前糖預(yù)處理的這些積極影響與胰島素作用與胰島素敏感性有關(guān)。日間代謝階段胰島素在體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用，機(jī)體的儲(chǔ)存作用與合成代謝占主導(dǎo)地位。夜間胰島素作用逐漸消失，胰高血糖素和皮質(zhì)醇等其他激素在此時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，拮抗胰島素與促進(jìn)分解代謝的作用。患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食后進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，會(huì)一直處于分解代謝狀態(tài)，這樣會(huì)出現(xiàn)血糖升高及蛋白質(zhì)合成下降，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。

為了減輕術(shù)前禁食導(dǎo)致的胰島素抵抗及分解代謝狀態(tài)，夜間持續(xù)靜脈滴注20%葡萄糖注射液或術(shù)前經(jīng)口攝入濃度在12%左右200～400 mL富含碳水化合物飲料等措施被用來(lái)調(diào)節(jié)患者的代謝狀態(tài)，使患者在術(shù)前進(jìn)入日間代謝階段并為患者儲(chǔ)備糖負(fù)荷。通過(guò)以上措施可使患者體內(nèi)胰島素敏感器官開(kāi)始攝取葡萄糖(主要是肌肉與脂肪組織)，并打破術(shù)前患者的禁食與分解代謝狀態(tài)。攝入富含碳水化合物的飲料也能提高胰島素敏感性，這也是糖預(yù)處理患者術(shù)后胰島素抵抗情況較弱的主要原因之一。

研究并未直接測(cè)定胰島素水平和胰島素敏感性指標(biāo)，而是通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)反映患者的代謝水平。葡萄糖是碳水化合物在人體內(nèi)供給機(jī)體能量的主要形式。血糖與各組織器官的代謝關(guān)系密切，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，血葡萄糖是腦組織唯一能夠利用的能量來(lái)源，因此血糖水平不僅可以反映機(jī)體糖代謝狀況，還可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疲勞程度，同時(shí)研究證明血葡萄糖的供給與機(jī)體能量?jī)?chǔ)備密切相關(guān)，因此本次研究選用血糖作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)反應(yīng)術(shù)前糖預(yù)處理對(duì)全身代謝可能存在的影響，并間接反應(yīng)體內(nèi)胰島素水平及利用情況。

與以往研究不同，本次研究的對(duì)象均為創(chuàng)傷骨折患者，該類患者最大的特點(diǎn)為急性應(yīng)激，包括外傷引起的疼痛應(yīng)激以及心理社會(huì)因素造成的心理應(yīng)激，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使患者血糖升高，并出現(xiàn)胰島素抵，與以往研究術(shù)前糖預(yù)處理使患者血糖降低不同的是2組患者術(shù)后血糖值均較入院時(shí)下降且無(wú)差異，說(shuō)明骨折的修復(fù)手術(shù)在修復(fù)創(chuàng)傷的同時(shí)，可以降低了患者的應(yīng)激引起的高血糖反應(yīng)，但是研究并未得出術(shù)前糖預(yù)處理可以穩(wěn)定血糖、降低胰島素抵抗這一結(jié)論。未來(lái)關(guān)于創(chuàng)傷患者的研究應(yīng)關(guān)注于胰島素利用情況測(cè)定及創(chuàng)傷本身對(duì)血糖及胰島素分泌影響上。

以往研究顯示術(shù)前糖預(yù)處理使患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成代謝得到較好的維持，瘦體質(zhì)量得到保留，肌肉功能在術(shù)后階段得到更好恢復(fù)，術(shù)前進(jìn)食含糖飲品可以降低機(jī)體分解代謝的表現(xiàn)之一就是肌肉力量丟失的減少。術(shù)前禁食禁水會(huì)使患者的肌肉力量下降，而術(shù)前糖的預(yù)處理可能通過(guò)降低蛋白質(zhì)的分解代謝而有利于維持肌肉的力量。

糖的預(yù)處理可以降低患者主觀不適感受的程度。尤其是焦慮，讓患者進(jìn)行口服含糖液除了減輕主觀不適，更重要的是患者由于體會(huì)到護(hù)理的關(guān)懷而改善了總體的不良情緒。患者在整個(gè)治療過(guò)程中的主觀感受得到了很大的改善，更有助于患者配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師及護(hù)士的治療，對(duì)于處于急性應(yīng)激狀態(tài)下的創(chuàng)傷患者，術(shù)前糖的預(yù)處理在代謝狀態(tài)調(diào)節(jié)和主觀感受改善方面可能具有更加積極的意義。同時(shí)研究證實(shí)ERAS流程的實(shí)施實(shí)際上是減少了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，更加有利于醫(yī)患關(guān)系的改善。