請問對于合并ACL損傷的內(nèi)翻膝，目前的建議是做HTO的同事重建ACL，對于不開張關節(jié)鏡技術的創(chuàng)傷科醫(yī)生，您有什么推薦重建ACL的方法？

Chanakarn：首先你要確定這個患者是骨關節(jié)炎，是否合并有關節(jié)的不穩(wěn)定，如果骨關節(jié)炎合并有關節(jié)的不穩(wěn)定的話，那么建議做一個截骨再加一個韌帶重建。那么對我自己來說，因為做這個手術花不了多少時間，大概30分鐘，不是很復雜，但是如果你自己做不了的話，那么還是建議找一個運動醫(yī)學的醫(yī)生把他做掉。

Kfuri：關鍵是看患者主訴是什么，如果是畸形的話，那我們可以去做一個截骨，而且最好是做雙平面的截骨，因為前面張教授講的，做雙平面截骨可以調(diào)整后傾角，做完手術后患者即使有些膝關節(jié)韌帶沒有重建，但是患者癥狀也就消失了。

羅從風：我非常同意Kfuri的意見。我想起有個病人，這個病人原來脛骨內(nèi)翻近端骨折，因為他膝關節(jié)不穩(wěn)，外面醫(yī)院給他做了前后交叉韌帶的重建。但是這個醫(yī)生沒意識到他是骨性引起的，最后我做第二次截骨的時候，截骨線肯定是經(jīng)過前后交叉韌帶的移植物了，我想實在不行以后再做，但這個病人截完以后非常滿意。所以說其實前后交叉韌帶主要是對跑步這種程度的運動有問題，而創(chuàng)傷后的畸形病人大多數(shù)走路都成問題，所以做完以后可以走路不一定要跑步，所以這個要根據(jù)病人的特殊情況來。

黃野：我要補充一點，這個時候我們要看ACL損傷和骨關節(jié)炎之間的關系，是先有ACL的損傷然后出現(xiàn)骨關節(jié)炎，還是說先有的骨關節(jié)炎然后出現(xiàn)的慢性ACL退變和損傷，這兩個是完全不一樣的性質(zhì)的。所以在這種情況下，像我們矯形骨科碰到的大部分情況，這個病人合并有一個比較嚴重的骨關節(jié)炎，ACL的功能不好，或者有斷裂，這種情況下我們會先做截骨，在截骨的同時會把后傾調(diào)小，然后就像張輝主任講的這樣，讓他整個膝關節(jié)，即使在沒有前交叉韌帶的情況下，后傾減小的情況下出現(xiàn)一個比較穩(wěn)定的情況。然后我會讓這個骨頭愈合，半年以后再去問這個病人滿不滿意，如果滿意的話就這樣，80%的病人會滿意的，如果有20%的人不滿意，我會讓他去找張輝教授重新做ACL重建。

Frosch：在做ACL重建之前，我們可以先通過雙平面截骨再矯正冠狀面畸形的同時調(diào)整后傾角來緩解ACL帶來的前移，剛剛黃野教授也說80%的病人最后是不需要接受ACL的手術的。但是如果后傾角矯正余地非常小的話可以同時做掉。

張輝：非常同意羅主任和Kfuri教授的觀點，患者的主訴永遠是第一位的，我們經(jīng)常能見到二十多歲的年輕病人踢球造成前交叉韌帶斷裂，但是很多這種病人都是膝內(nèi)翻，那么這個時候我就要最主要的因素是關節(jié)不穩(wěn)定還是內(nèi)側(cè)間室的退變。我們無論從術前檢查還是核磁上都能看到很多內(nèi)側(cè)間室退變的跡象，比如說軟骨的磨損、內(nèi)側(cè)半月板、后腳根部的損傷，如果他已經(jīng)早期出現(xiàn)這樣的損傷了，那就要去做截骨來調(diào)整他的力線。假如他就是前交叉韌帶斷了，這種情況一定要很慎重，我會去征求患者的意見，因為他雙側(cè)對稱的膝內(nèi)翻，我如果給他矯正了一邊，重建了前交叉韌帶，雖然手術沒有問題肯定可以完成，但是他從此以后兩邊膝關節(jié)就不再對稱了。假如是個四五十歲的患者，他已經(jīng)出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)間室疼痛同時前交叉韌帶斷裂，這種情況下我首先要去改善他的力線，這個肯定是第一位的，因為他的運動需求已經(jīng)降低了，所以我覺得患者的主訴永遠是第一位的。

徐青鐳：無論我們是做運動醫(yī)學還是矯形，中青年的這種病人非常多，我們加前交叉韌帶損傷合并骨性關節(jié)炎，大多數(shù)情況下很難分清楚誰是因誰是果，有時候二十多歲的年輕人前交叉韌帶損傷沒有得到及時處理導致有骨贅也是很常見的。所以對于處理這部分病人，我個人感覺要考慮他的年齡和運動愛好，他的主訴是以疼痛為主還是不穩(wěn)定為主，另外看他有沒有近期的外傷史，如果是后面這種情況，年輕病人有要求，近期有外傷史，那我會去考慮一期的骨性結構的矯正加上前交叉韌帶的重建，而如果他年紀偏大沒有特別強烈的運動需求，那可以考慮放到二期。一期做HTO和前交叉韌帶重建，對我們這樣的醫(yī)生來說都沒有問題，而且我們已經(jīng)摸索出了用TomoFix來做，A孔一定要讓出來，因為這個和前交叉韌帶的脛骨隧道永遠是有沖突的，規(guī)避不了。

Primaryvarus,doublevarus,根性撕裂都可以有JLCA的增大，如何鑒別診斷JLCA增大的來源?如果必須借助MRI的話，是否每一例患者都要排除PLC和半月板的損傷?

羅從風：大家一看到截骨以后，你想的問題就會跨界，沒有辦法在自己的領域里單獨地思考。我就這個思路一二三四五做下去，但是你會看到病人這些情況確實會合在一起，JLCA增大到底是什么原因？這個醫(yī)生列了很多原因，還有個原因，創(chuàng)傷病人JLCA也會增大，關節(jié)塌陷JLCA也會增大?？傮w來說關節(jié)內(nèi)的因素可以引起JLCA的增大，但是我個人認為，你知道有JLCA的增大就說明這個病人有關節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定，如果關節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定太大，你做標準的高位脛骨截骨就會有一些問題，這是目前的觀點。但是具體診斷是一定要明確的，比如說doublevarus，triplevarus，這是后外側(cè)復合體的損傷，這是韌帶損傷，可能還需要韌帶的修復，那如果是個半月板根性的損傷，那是骨關節(jié)炎退行性變的問題，這種病人有沒有內(nèi)翻畸形，有內(nèi)翻畸形得話不是一定要做高位脛骨截骨，用關節(jié)外畸形和高位脛骨截骨肯定無法搞定所有情況，包括創(chuàng)傷的病人JLCA增大，可能通過一個創(chuàng)傷的截骨，這個可能要先做鑒別診斷，可能要用到CT、磁共振，還有很重要的是體檢，這三個診斷要明確了才能去做高位脛骨截骨，而不是看到JLCA增大以后就去想截骨到底怎么做，而是要通過診斷以后明確是不是要用截骨去治療這個疾病。

張輝：對于我們來判斷關節(jié)外側(cè)間隙的張開是否來自與韌帶損傷，其實我們可以借助與查體和影像。因為我們知道如果是后外側(cè)復合體損傷導致的外側(cè)間隙增大，它的內(nèi)側(cè)間室不會減小，也就是說它主要的角度是來自于外側(cè)畸形的張開，所以我們可以對比一下，兩側(cè)如果有同樣的內(nèi)翻的話，我們拍出的片子可以看到外側(cè)間隙張開的程度是不一樣的，而內(nèi)側(cè)間隙閉合的程度基本差不太多。所以這時我們可以通過查體和影像來進行檢查，核磁有些時候來分辨后外側(cè)結構不是非常容易，如果是一個外側(cè)副韌帶完全性的斷裂可能核磁能夠看到，也僅限于急性傷，對于陳舊傷來說用核磁來分辨的話不是特別容易，但是核磁去看半月板還是很容易的。

吳家麟：我覺得身體檢查非常重要，在你還沒有做磁共振之前，我相信每個做膝關節(jié)的醫(yī)生都有能力來初步鑒別一下韌帶的損傷還有半月板的問題。基本上X光是靜態(tài)的，我們不能憑一個靜態(tài)的東西來做評估，我想體檢還有X光檢查或者說后續(xù)的核磁共振都要全部加在一起考慮，才有辦法來做一個很好的鑒別診斷，沒有辦法以單純的角度來做，這可以給我們一些線索，所以我還是蠻相信體檢，后續(xù)再配合影像學檢查，這樣才能達到一個比較好的鑒別診斷。

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