在骨科創(chuàng)傷中，兒童創(chuàng)傷是相對(duì)特殊的一部分，不能等同于縮小版的成人，由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中的一些特點(diǎn)，很容易發(fā)生漏診和誤診，導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因此如何識(shí)別兒童創(chuàng)傷中的陷阱，規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)，就顯得尤為重要，本文將告訴你如何火眼金睛的識(shí)別它們。

一、兒童生長(zhǎng)的特點(diǎn)

1.兒童外傷很常見，根據(jù)經(jīng)濟(jì)因素、家庭收入、教育程度、家庭結(jié)構(gòu)、住宿類型的不同，可能有不同的表現(xiàn)形式。

2.在上肢骨折中，最常見的是肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折。而下肢骨折中，最常見的是脛骨、股骨以及足踝部的骨折。

3.兒童不能等同于縮小版的成人。

兒童骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間

由于解剖學(xué)上的差異，兒童存在生長(zhǎng)發(fā)育過程的骨化中心，對(duì)骨折線的判斷會(huì)有一定影響，有時(shí)候診斷會(huì)比較困難，可能需要在查體及x片的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善核磁共振、關(guān)節(jié)造影等檢查。

短縮和成角畸形

而骨骺受傷后可因生長(zhǎng)停滯導(dǎo)致短縮和成角畸形，對(duì)肢體的外觀和功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

女，4歲，跌傷致右肘疼痛，X片示右肱骨外髁骨折。因肱骨外髁處軟骨較多，骨折極易漏診。

術(shù)中X片

因此，認(rèn)識(shí)到在x片中，很多兒童的骨骺部分是軟骨，并不能充分顯像，選擇合適的輔助檢查，在治療過程中需要考慮兒童的成長(zhǎng)，做出正確的診斷，就顯得尤為重要。

2歲兒童骨折，受傷時(shí)和1年后對(duì)比，塑型良好（受傷時(shí)）

2歲兒童骨折，受傷時(shí)和1年后對(duì)比，塑型良好（受傷1年后）

同時(shí)，我們也應(yīng)該注意避免過度治療，因?yàn)閮和趋谰哂辛己玫乃苄文芰?，有時(shí)候并不需要解剖復(fù)位，很多對(duì)于成人無法接受的骨折移位，也可以得到良好的愈合和重塑。

二、常見的兒童骨折-肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折

1.肱骨髁上骨折是最常見的兒童上肢骨折，常見于6-7歲的兒童，由于解剖結(jié)構(gòu)上肱骨遠(yuǎn)端的冠狀窩較為薄弱，因此骨折最常發(fā)生于此處。

可伴有血管神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合癥、Volkman攣縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，造成終生殘疾。

有些隱匿性骨折，僅能從側(cè)位片發(fā)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端軟組織腫脹影，也稱八字征。

查體可見肘部腫脹，畸形、壓痛和活動(dòng)受限，x片可見肱骨遠(yuǎn)端骨折線，有些隱匿性骨折，僅能從側(cè)位片發(fā)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端軟組織腫脹影，也稱八字征。有時(shí)可同時(shí)存在尺橈骨的合并損傷，需加以警惕。

2.Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為3型

肱骨髁上骨折分型

I型：無移位；

II型：輕度移位，僅一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整，骨折斷端有成角畸形；

III型：前后側(cè)皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位。

I型骨折可行保守治療，石膏固定6周左右。

肱骨髁上骨折，經(jīng)皮克氏針固定

手法復(fù)位后不穩(wěn)定的II型及III型骨折需行經(jīng)皮克氏針固定。外髁兩枚克氏針或內(nèi)外側(cè)各一枚克氏針交叉克氏針固定均可，兩針在骨折線平面相距越遠(yuǎn)則固定越穩(wěn)固，應(yīng)避免在骨折線平面交叉。

3.需要警惕的的是

(1)有時(shí)由于患兒哭鬧，不能配合查體，神經(jīng)功能檢查有時(shí)可能無法順利進(jìn)行，而后期由于神經(jīng)失用，可能出現(xiàn)肌力、感覺異常等并發(fā)癥。

(2)有時(shí)由于復(fù)位欠佳，存在旋轉(zhuǎn)畸形，雖然可以通過肩部補(bǔ)償旋轉(zhuǎn)來代償，但斷端愈合重塑通常不是最理想的。

肘內(nèi)翻

(3)肘內(nèi)翻也是最常見的并發(fā)癥之一，但其主要問題是外觀的不美觀，很少存在功能缺陷。

爪型手

石膏固定屈曲角度過大

(4)肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室綜合癥，導(dǎo)致Volkmann缺血性肌攣縮，患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺功能喪失、爪型手，有時(shí)可能與石膏固定屈曲角度過大有關(guān)。

三、成骨不全和虐待傷

1.成骨不全癥(OI)，也叫“脆骨病”，一種全身性結(jié)締組織疾病，由于基因突變導(dǎo)致的膠原蛋白不足或結(jié)構(gòu)異常。

臨床上常表現(xiàn)為輕微暴力下的全身多處多次骨折和畸形，很多有家族史。其病變不僅限于骨骼，還常常累及其他結(jié)締組織如眼、耳、皮膚、牙齒等。

6歲成骨不全患兒，1歲開始反復(fù)骨折，容易被誤診為虐待傷。

雙下肢截骨矯形內(nèi)固定術(shù)后，畸形得到良好糾正。

2.虐待傷常發(fā)生在嬰兒(1歲以內(nèi))，而大約90%小于6個(gè)月，近一半的股骨干骨折發(fā)生在會(huì)走路之前，大都是非意外傷。

虐待傷無特異的骨折類型，需考慮患者的年齡，損傷的類型、所述的損傷機(jī)制以及有關(guān)的心理社會(huì)因素等。

當(dāng)遇到拐角部骨折，尤其是股骨遠(yuǎn)端骨折和多發(fā)性肋骨骨折、顱骨骨折或具有不同愈合階段的多發(fā)骨折時(shí)要高度懷疑非意外傷。

有時(shí)，成骨不全可能會(huì)被誤診為虐待傷，讓父母擔(dān)心把孩子送到醫(yī)院會(huì)引起誤解，從而延誤診治，導(dǎo)致反復(fù)骨折，陷入惡性循環(huán)。因此，正確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委燂@得尤為重要。

四、忠告

最后，再次強(qiáng)調(diào)那句話：兒童不是同于縮小版的成人。只有熟悉兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，了解常見的兒童創(chuàng)傷類型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ拍芎侠硪?guī)避這些陷阱，造福廣大患兒