寰樞區(qū)不穩(wěn)多由外傷造成，可致兒童枕頸區(qū)疼痛、頸部活動(dòng)受限，甚至損傷頸脊髓，因此需固定治療。采用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療兒童寰樞區(qū)不穩(wěn)較困難，主要原因是兒童寰樞椎大小、韌帶及解剖結(jié)構(gòu)均與成人不同，而使用的椎弓根螺釘系統(tǒng)與成人無太大差異;另外，椎弓根螺釘系統(tǒng)可能會(huì)限制寰樞椎生長，導(dǎo)致寰樞椎畸形。但隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展以及對寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識，術(shù)前根據(jù)X線片、CT三維重建及釘?shù)涝O(shè)計(jì)、MRI等檢查制定詳細(xì)的手術(shù)步驟并選擇合適大小的椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療兒童寰樞區(qū)不穩(wěn)成為可能。2005年7月-2012年1月我們采用經(jīng)頸后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療19例寰樞區(qū)不穩(wěn)患兒，療效滿意。報(bào)告如下。

臨床資料

1.1一般資料

本組男10例，女9例;年齡4～15歲，平均7.5歲。患兒均因外傷致寰樞區(qū)疼痛，頸部活動(dòng)受限;其中高處墜落傷8例，交通事故傷5例，摔傷6例。伴枕頸區(qū)不穩(wěn)5例，寰樞區(qū)不穩(wěn)14例。術(shù)前X線片、CT、MRI檢查示枕頸區(qū)畸形9例，包括顱底凹陷2例、Chiari畸形1例、寰枕融合4例、C2～4阻滯椎2例，其中5例同時(shí)伴顱底及寰枕區(qū)畸形;先天性齒突不連3例，齒突骨折(Ⅱ型)1例，寰樞椎橫韌帶斷裂2例，寰樞椎骨折脫位4例;頸脊髓損傷8例，根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)：B級1例、C級2例、D級5例。經(jīng)上頸椎CT三維重建，測量寰椎椎弓根高度為3.9～8.7mm，平均5.1mm;椎弓根寬度為4.1～9.5mm，平均6.2mm，提示患兒椎弓根適合行椎弓根螺釘系統(tǒng)植入。

1.2治療方法

入院后根據(jù)患兒年齡及病情行顱骨牽引(12例)或枕頜帶牽引(7例)，牽引重量1.0～2.5kg;同時(shí)行床旁C臂X線機(jī)監(jiān)測。其中17例經(jīng)牽引復(fù)位，行頸后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，采用寰樞椎融合固定12例，枕頸融合固定5例;2例牽引后未復(fù)位，行經(jīng)口腔寰樞松解，頸后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，寰樞椎融合固定。

經(jīng)口腔寰樞松解術(shù)：氣管插管全麻后，患兒取仰臥位，經(jīng)鼻插管，安置胃管，張口器撐開口腔，懸吊懸雍垂，C臂X線機(jī)透視確定寰椎前結(jié)節(jié)?？v行切開咽喉壁直至寰樞椎，全層剝離，行寰樞關(guān)節(jié)松解。取自體顆粒狀髂骨植骨，植骨量分別為4g及9g。逐層縫合切口后改為俯臥位，行頸后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

頸后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)：患兒取頭高腳低、頸部稍屈曲體位。C臂X線機(jī)透視了解麻醉狀態(tài)下顱骨牽引寰樞區(qū)復(fù)位情況。作頸后正中切口，逐層顯露枕外隆突至C3棘突水平，骨膜下分離顯露枕骨、寰椎后弓、樞椎椎板及側(cè)塊，注意保護(hù)椎動(dòng)脈。寰椎進(jìn)釘點(diǎn)選擇：神經(jīng)剝離子探查寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)壁，后弓中線旁開1.5～2.0cm，寰椎后弓上緣下方3mm處為進(jìn)釘點(diǎn);寰椎后弓細(xì)小無法植釘患兒(4例)按Harms等方法選擇進(jìn)釘點(diǎn)，即暴露寰椎側(cè)塊及側(cè)塊內(nèi)側(cè)壁，進(jìn)釘點(diǎn)選在側(cè)塊上。樞椎進(jìn)釘點(diǎn)選擇：神經(jīng)剝離子顯露樞椎椎弓根峽部上緣和內(nèi)側(cè)緣，直視樞椎椎弓根下確定進(jìn)釘點(diǎn)。進(jìn)釘點(diǎn)明確后用磨鉆或咬骨鉗去骨皮質(zhì)，用自制開口器及手錐擴(kuò)大孔道，球頭探子探查明確四壁均為骨質(zhì)，攻絲后選擇直徑3.5～4.0mm萬向螺釘，根據(jù)術(shù)前CT三維重建設(shè)計(jì)的釘?shù)婪较蛑册敗Ｖ册斖瓿珊?，C臂X線機(jī)透視確定螺釘位置良好，預(yù)彎鈦棒，旋入螺帽，向下輕壓樞椎棘突，保持寰樞復(fù)位狀態(tài)，旋緊螺帽。寰椎后弓、樞椎椎板去骨皮質(zhì)后取自體顆粒狀髂骨植骨，植骨量8～21g，平均13g。再次透視明確寰樞椎復(fù)位良好后，放置引流管并逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)給予甘露醇脫水;抗生素預(yù)防感染3～14d，平均7d。術(shù)后3～10d，平均5d拔出引流管。拔管后佩戴頸圍領(lǐng)下床活動(dòng)，3個(gè)月后去除頸圍領(lǐng)行頸部功能鍛煉。

記錄本組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。術(shù)后3、6個(gè)月及1年復(fù)查頸部X線片及CT，了解頸椎內(nèi)固定和植骨融合情況。術(shù)后枕頸部運(yùn)動(dòng)功能采用頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度(cervicalrangeofmotion，CROM)評價(jià)，并與Youdas等測量的同齡正常兒童CROM[左、右側(cè)分別為(72.3±7.0)°和(74.1±7.6)°]進(jìn)行比較;枕頸部疼痛采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間75～135min，平均89min;術(shù)中出血量50～400mL，平均95mL;術(shù)后引流量60～100mL，平均73mL;住院時(shí)間10～45d，平均14d。19例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均18.3個(gè)月。X線片、CT復(fù)查示寰樞椎均獲滿意融合;植骨均融合，融合時(shí)間3～7個(gè)月，平均4.5個(gè)月。隨訪期間無斷釘、斷棒以及寰樞椎再脫位發(fā)生(圖1、2)。1例患兒術(shù)前ASIA分級為C級，術(shù)后2年因齒狀突生長致頸髓角增加，再次出現(xiàn)癱瘓癥狀，取出內(nèi)固定物后脊髓損傷進(jìn)一步加重，經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療后失訪;余18例隨訪期間枕頸部未出現(xiàn)畸形?；純赫眍i部疼痛、活動(dòng)受限及癱瘓等臨床癥狀均明顯緩解。

末次隨訪時(shí)，5例行枕頸融合固定患兒左、右側(cè)CROM分別為(62.0±5.9)°和(63.9±3.8)°，與同齡正常兒童左、右側(cè)CROM比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=—3.915，P=0.018;t=—5.954，P=0.004);14例行寰樞椎融合固定患兒左、右側(cè)CROM分別為(70.5±5.8)°和(72.7±4.9)°，與同齡正常兒童左、右側(cè)CROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=—1.417，P=0.180;t=—1.021，P=0.323)。本組患兒末次隨訪時(shí)VAS評分為(3.5±0.8)分，較術(shù)前(7.8±1.1)分顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.267，P=0.000)。8例脊髓損傷患兒末次隨訪時(shí)脊髓功能ASIA分級較術(shù)前改善，分別為C級2例、D級1例、E級5例，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=—1.933，P=0.053);可能與樣本量少有關(guān)。

討論

3.1兒童上頸椎內(nèi)固定方式的選擇

由于發(fā)育原因，寰樞區(qū)不穩(wěn)占兒童頸椎損傷比例達(dá)70%，遠(yuǎn)高于成人的16%。治療寰樞區(qū)不穩(wěn)的方法包括：經(jīng)后路寰樞椎鋼絲或鈦纜捆綁植骨融合固定術(shù)(Gallie術(shù)及Brooks術(shù))、Apofix椎板夾固定術(shù)、Magerl經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)和Halo-vest架固定術(shù)等。以上方法存在生物力學(xué)強(qiáng)度差、固定不牢靠、抗旋轉(zhuǎn)能力差、植骨融合率低、手術(shù)視野不清、術(shù)中出血較多等缺點(diǎn)。因此，有學(xué)者提出采用頸后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定聯(lián)合植骨融合治療寰樞區(qū)不穩(wěn)，其優(yōu)點(diǎn)是椎弓根螺釘系統(tǒng)固定為三柱固定，短節(jié)段固定釘?shù)垒^長，把持力較大，生物力學(xué)強(qiáng)度更高;椎弓根螺釘固定復(fù)位較容易，牢固固定也提高了植骨融合率。該方法已成為治療成人寰樞區(qū)不穩(wěn)的重要手術(shù)方式。

兒童寰樞區(qū)不穩(wěn)的手術(shù)方式包括寰樞椎融合和枕頸融合兩種。寰樞椎融合為短節(jié)段融合，可保留脊柱更多運(yùn)動(dòng)功能，但枕頸融合固定更牢固。對于選擇寰樞椎融合還是枕頸融合，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。胡勇等認(rèn)為對翼狀韌帶無斷裂、寰枕關(guān)節(jié)無脫位或無明顯不穩(wěn)定者，可行單純寰樞椎融合。賈連順等認(rèn)為行枕頸融合手術(shù)指征包括：寰椎骨折后致寰枕不穩(wěn)，創(chuàng)傷后陳舊性寰樞椎脫位，結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕脊柱炎、外科手術(shù)等致脊髓壓迫或寰枕不穩(wěn)，顱底及寰樞區(qū)發(fā)育畸形等。本組5例枕頸區(qū)不穩(wěn)伴顱底及寰樞區(qū)畸形的患兒選擇枕頸融合固定，余14例以寰樞區(qū)不穩(wěn)為表現(xiàn)的患兒行寰樞椎融合固定。術(shù)后患兒枕頸部疼痛、活動(dòng)受限及癱瘓等臨床癥狀明顯恢復(fù)。末次隨訪時(shí)，18例患兒枕頸部外觀未見明顯異常，1例患兒再次出現(xiàn)頸部畸形。5例行枕頸融合固定的患兒CROM較正常同齡兒童降低，14例行寰樞椎融合患兒較正常同齡兒童無明顯差異。因此，我們建議除伴枕頸不穩(wěn)、寰椎椎弓根細(xì)小無法植釘?shù)幕純和?，宜選擇寰樞椎融合。

3.2兒童上頸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的可行性

兒童寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)及椎骨大小與成人不同，且寰椎后弓表面缺少明顯的進(jìn)釘點(diǎn)解剖標(biāo)志，故兒童寰樞椎行椎弓根螺釘系統(tǒng)固定有一定難度。Resnick等應(yīng)用CT對寰樞椎進(jìn)行測量，結(jié)果示兒童寰椎椎弓根平均寬度約7.9mm，可容納直徑3.5mm的椎弓根螺釘。馬向陽等和譚明生等對寰樞椎進(jìn)釘點(diǎn)位置和寰樞椎植釘可行性進(jìn)行研究，為寰樞椎椎弓根螺釘治療寰樞區(qū)不穩(wěn)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前能夠清楚顯示患兒骨骼結(jié)構(gòu)及不穩(wěn)定狀況，并從不同角度和方向顯示椎弓根釘?shù)?，從而制定個(gè)體化手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率。術(shù)前我們通過對患兒上頸椎進(jìn)行CT三維重建、寰樞椎椎弓根釘?shù)涝O(shè)計(jì)，仔細(xì)評估椎弓根大小及椎弓根螺釘?shù)目尚行裕Y(jié)果顯示患兒椎弓根適合椎弓根螺釘?shù)闹踩?，并取得良好療效?/p>

3.3椎弓根螺釘系統(tǒng)取出與否及時(shí)間選擇

兒童行寰樞椎或枕頸融合可有效治療寰樞區(qū)不穩(wěn)，對于椎弓根螺釘系統(tǒng)是否會(huì)影響兒童脊柱生長發(fā)育及導(dǎo)致枕頸部畸形，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。國外學(xué)者認(rèn)為寰樞椎融合可致曲軸現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制是寰樞椎后方融合破壞了后柱關(guān)節(jié)突軟骨，進(jìn)而影響后柱生長，而前柱椎體終板和椎體軟骨聯(lián)合可繼續(xù)生長，最終導(dǎo)致脊柱后凸畸形。Moorthy等建議對在生長發(fā)育期行寰樞椎融合固定的患兒應(yīng)于術(shù)后1年內(nèi)取出內(nèi)固定物，以預(yù)防曲軸現(xiàn)象發(fā)生。但對于兒童取出內(nèi)固定物的時(shí)機(jī)還缺乏大樣本研究，取出內(nèi)固定物是否可預(yù)防曲軸現(xiàn)象也需進(jìn)一步明確。

有學(xué)者提出對青春期前三角軟骨未閉的患者可采取前方融合方式阻止前柱生長，以防止曲軸現(xiàn)象發(fā)生。Sanders等研究發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育高峰之前行后路融合固定易發(fā)生曲軸現(xiàn)象，而生長發(fā)育高峰之后則較少發(fā)生曲軸現(xiàn)象。譚明生等報(bào)道了16例患兒行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后未取出內(nèi)固定物，均無曲軸現(xiàn)象發(fā)生，認(rèn)為可能原因是椎弓根螺釘系統(tǒng)固定為三柱固定，同時(shí)阻止了脊柱三柱的生長。本組19例患兒均行寰樞椎或枕頸椎弓根螺釘系統(tǒng)固定植骨融合，術(shù)后患兒寰樞椎獲滿意融合。其中1例于術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)已恢復(fù)的癱瘓加重，取出內(nèi)固定物后齒突繼續(xù)生長致癥狀進(jìn)一步加重;余18例未取出內(nèi)固定物，隨訪未見明顯畸形改變。

3.4椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的手術(shù)注意事項(xiàng)

寰樞椎椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前嚴(yán)格評估、準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證、制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃及術(shù)中操作非常重要。現(xiàn)將我們的體會(huì)總結(jié)如下：①寰樞椎內(nèi)固定存在發(fā)生曲軸現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)，兒童處于生長期，其發(fā)生率相應(yīng)增加，故術(shù)前需仔細(xì)評估手術(shù)適應(yīng)證，保守治療可能有效的患兒盡量選擇保守治療。②對于術(shù)野暴露問題，兒童具有較成人更加清楚的解剖層次，分離軟組織時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)并止血;寰椎后弓剝離時(shí)堅(jiān)持骨膜下剝離，減少寰椎后靜脈叢損傷，減少出血。③寰椎植釘時(shí)，神經(jīng)剝離子探及寰椎椎弓根內(nèi)外緣，確定進(jìn)釘點(diǎn)，磨鉆去除骨皮質(zhì)，按釘?shù)涝O(shè)計(jì)及術(shù)中探及椎弓根方向進(jìn)釘。進(jìn)釘時(shí)如遇阻力較大時(shí)，及時(shí)行C臂X線機(jī)透視了解進(jìn)釘方向并及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)使用低速電鉆擴(kuò)大釘?shù)?植釘前需嚴(yán)格探及并確保釘?shù)浪谋诠钦弁暾?。④兒童軟組織、骨質(zhì)均較成人脆弱，術(shù)中需輕柔操作，暴力牽拉軟組織可致血管損傷、破裂，增加術(shù)中出血，甚至出現(xiàn)再骨折、拔釘?shù)葒?yán)重后果。

綜上述，采用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療兒童寰樞區(qū)不穩(wěn)可取得較好療效，在改善頸椎活動(dòng)度及頸部疼痛方面效果顯著，但仍存在寰樞椎發(fā)育致寰樞椎畸形改變的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪研究。