全髖人工關(guān)節(jié)置換(totalhiparthoplasty，THA)取得巨大成功的今天，股骨頭壞死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)的保髖治療是否仍有地位？回答是肯定的。

THA主要適應(yīng)于中老年患者，因?yàn)槌醮蜹HA后仍面臨一次或多次翻修，＜45歲的年輕患者仍不是其理想對(duì)象。

有相當(dāng)比例采用保髖治療的ONFH患者中長(zhǎng)期(≥10年)臨床療效很好，他們能完成髖關(guān)節(jié)功能正常的人才可完成的運(yùn)動(dòng)，但評(píng)定保髖成功的部分患者髖關(guān)節(jié)功能仍不滿意，因此要更新保髖成功的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

保髖成功新標(biāo)準(zhǔn)

1.髖關(guān)節(jié)Haris評(píng)分>90分；

2.無(wú)痛(疼痛評(píng)分>40分)；

3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意(屈曲>90°，有一定內(nèi)外旋及外展活動(dòng)度)；

4.X線片示股骨頭外形維持，即使輕度變形但關(guān)節(jié)面光滑，有等寬的關(guān)節(jié)間隙，髖臼包容好。

臨床上保髖治療要獲得成功，還需仔細(xì)選擇合適的患者、采用合適的治療手段，做到早期準(zhǔn)確診斷、在制訂治療方案前做出準(zhǔn)確分期與分型和制訂個(gè)體化科學(xué)治療方案。

早期準(zhǔn)確診斷

ONFH診斷公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)

MRI的T1WI出現(xiàn)凹向關(guān)節(jié)面的帶狀低信號(hào)、T2WI出現(xiàn)雙線征(部分患者一段時(shí)間內(nèi))，CT掃描示壞死灶及周緣的修復(fù)帶，X線片可見(jiàn)點(diǎn)狀或片狀硬化灶，不要把非骨壞死的患者擴(kuò)大診斷為ONFH。

ONFH的早期診斷有2種認(rèn)識(shí)：一是亞臨床期，患者無(wú)臨床癥狀和體征，即各種分期(Ficat分期除外)的I、II期；二是出現(xiàn)髖部疼痛，X線檢查未發(fā)現(xiàn)股骨頭塌陷，而MRI及CT檢查可見(jiàn)特異改變，此為ARCO分期的IIIa期、中國(guó)分期和Steinberg分期的III期，筆者建議將此類情況定為圍塌陷期。

其中亞臨床期ONFH的診斷主要針對(duì)的患者：

有應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素史;

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后;

一側(cè)已進(jìn)展到髖痛，而行MRI檢查可獲得對(duì)側(cè)無(wú)癥狀性O(shè)NFH診斷。

國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素用量超過(guò)2000mg(折合成強(qiáng)的松，下同)，每日用量超過(guò)30mg，連續(xù)用藥超過(guò)30d，ONFH的發(fā)生率達(dá)10%～48%;應(yīng)用大劑量(≥80mg·d-1)激素靜脈沖擊療法超過(guò)3d，ONFH發(fā)生率會(huì)增加，特別是多灶性壞死的幾率會(huì)增加。

MRI對(duì)ONFH的早期診斷有極高的敏感度和特異度。應(yīng)用激素或股骨頸骨折后6個(gè)月內(nèi)MRI可顯示ONFH，90%以上的ONFH可確診，最早可在使用激素3周時(shí)顯示。如6個(gè)月內(nèi)未顯示壞死，12個(gè)月時(shí)再?gòu)?fù)查MRI，則95%以上可獲診斷。

制訂方案前做出準(zhǔn)確分期與分型

壞死一經(jīng)發(fā)生，修復(fù)即開(kāi)始伴行。ONFH的最終結(jié)局有2種，維持股骨頭外形或是股骨頭塌陷，這與病灶體積、部位及患者年齡相關(guān)。

（1）分期

Ficat分期在MRI應(yīng)用前問(wèn)世，對(duì)僅有MRI改變的I期ONFH不適用。Steinberg提出面積的定量概念，ARCO分期將Steinberg分期中的III、IV期合并，變成IIIa、IIIb、IIIc，其實(shí)并不完美。

2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組對(duì)ONFH分期做了修正:

取消0期，因?yàn)榇似跓o(wú)臨床表現(xiàn)和特殊檢查手段，難以確定。

將III期定為圍塌陷期，即X線片上未顯示明顯關(guān)節(jié)面塌陷，而又有較重髖痛及特異的MRI和CT改變。

ARCO分期及Steinberg分期對(duì)壞死灶大小的定量測(cè)量難以掌握，中國(guó)分期提出依MRI或CT冠狀面圖像，選用正中層面圖像，按壞死灶面積占此層面面積的比例估計(jì)壞死面積的大小，≥30%為大、15%～29%為中、<15%為??；按壞死灶累及層面數(shù)的總數(shù)估計(jì)壞死體積，>2/3層面為大、1/3～2/3層面為中、<1/3層面為小。

（2）分型

非創(chuàng)傷性O(shè)NFH多發(fā)生在股骨頭前外側(cè)，有部分壞死發(fā)生于其他部位。累及的部位不同預(yù)后也不同，根據(jù)壞死部位進(jìn)行分型便于預(yù)測(cè)是否會(huì)塌陷，下面介紹兩種分型的對(duì)比。

日本厚生省骨壞死研究會(huì)(Japaneseinvestigationcommite，JIC)在上世紀(jì)提出按壞死部位將ONFH分型。

其方法是將髖臼分為內(nèi)、中、外3等份，以股骨頭壞死部位對(duì)應(yīng)的髖臼區(qū)分為A(內(nèi)側(cè)1/3)、B(中、內(nèi)側(cè)1/3)、C1(外側(cè)1/3)、C2(超過(guò)髖臼)4型。在進(jìn)行X線及MRI檢查時(shí)，如下肢處于外展、內(nèi)收位或存在髖臼發(fā)育不良、股骨頭內(nèi)陷等情況，將影響分型的準(zhǔn)確度。

筆者根據(jù)股骨頭三柱結(jié)構(gòu)提出ONFH中日友好醫(yī)院分型，將ONFH分為3大型5亞型。

將股骨頭分為三柱，即外側(cè)柱(占30%)、中央柱(占40%)、內(nèi)側(cè)柱(占30%)；根據(jù)MRI或CT冠狀面圖像的正中層面，依壞死灶占據(jù)三柱結(jié)構(gòu)的部位分為內(nèi)側(cè)型(M型，內(nèi)側(cè)柱)、中央型(C型，內(nèi)側(cè)柱和中央柱)、外側(cè)型(L型，外側(cè)柱或全部三柱)；根據(jù)壞死灶占據(jù)外側(cè)柱的情況L型又分為L(zhǎng)1型(外側(cè)柱部分存留)、L2型(壞死灶占據(jù)外側(cè)柱但中央柱及內(nèi)側(cè)柱完整)和L3型(全股骨頭壞死)3個(gè)亞型。

此分型是直接根據(jù)股骨頭壞死區(qū)分型，與股骨頭和髖臼的相對(duì)位置無(wú)關(guān)，更強(qiáng)調(diào)股骨頭外側(cè)柱對(duì)成功保髖的重要性。

制訂個(gè)體化科學(xué)治療方案

I、II期力求保髖。I、II期的M型，可隨訪觀察或安慰治療。I、II期的C型，可采用藥物、體外超聲波、自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療。I期的L型，治療同I、II期的C型，II期L型可采用病灶清除及各種植骨方法(帶血管腓骨、髂骨或打壓植骨等)治療。

III期(圍塌陷期)對(duì)已出現(xiàn)髖部疼痛，特別是腹股溝痛、跛行，臨床懷疑或CT、X線片已顯示壞死但未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)面塌陷的患者，應(yīng)行MRI檢查，脂肪抑制像可顯示骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液。

此時(shí)的ONFH不是II期，實(shí)質(zhì)已進(jìn)展到III期(ARCOIIIa)或稱圍塌陷期，圍塌陷期是成功保髖的最后良機(jī)。一旦進(jìn)入圍塌陷期，原則上應(yīng)手術(shù)治療。

IV期(塌陷期)行保髖治療多數(shù)會(huì)失敗，保髖治療只適用于≤50歲的中青年患者。此期可選擇股骨頭脫出病灶清除加植骨，也可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間或股骨頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。

III、IV期ONFH保髖成功的關(guān)鍵是外側(cè)柱重建，對(duì)部分留存的外側(cè)柱應(yīng)盡可能保留并加強(qiáng)，而不要輕易切除、替代。

小結(jié)

早期準(zhǔn)確診斷、在制訂治療方案前準(zhǔn)確分期和分型、制訂個(gè)體化科學(xué)治療方案，多數(shù)患者的保髖治療可獲得成功。