在骨科門診中，腰痛是常見的主訴。一般急性腰痛經(jīng)過休息、理療、藥物對癥治療可明顯好轉(zhuǎn)，如腰痛反復(fù)發(fā)作，持續(xù)加重超過3個(gè)月即為慢性腰痛，很多醫(yī)生會給予患者「腰肌勞損」的診斷。

慢性腰痛已不再是單純的醫(yī)學(xué)問題，而是能引發(fā)一系列心理及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的復(fù)雜難題。

但真的很多慢性腰痛為「腰肌勞損」嗎？又有哪些病因呢？長時(shí)間腰痛患者需要如何明確診斷呢？

常見病因

從病因分類，腰痛常被分為特異性腰痛和非特異性腰痛。

特異性腰痛有明顯的原因，例如感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折、馬尾神經(jīng)綜合征。然而，80%左右的腰痛是非特異性的，多為慢性、反復(fù)發(fā)作，難以被完全根治。

診斷性試驗(yàn)（局麻藥注射或椎間盤造影）可鑒別90%慢性腰背痛患者的病因。DePalma等發(fā)現(xiàn)，小關(guān)節(jié)源性腰痛，骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛和椎間盤源性腰痛的患病率分別為31%、18%、42%。

椎間盤源性腰痛

椎間盤源性腰痛（Discogeniclowbackpain）指由腰椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化引起的腰痛，外部結(jié)構(gòu)是正常的。

Peng等將椎間盤源性腰痛分為兩種類型，即由于纖維環(huán)破裂引起的腰痛（Internalannulardisruption,IAD）和由于終板破裂引起的腰痛，即終板源性腰痛（Internalendplatedisruption,IED）。

小關(guān)節(jié)源性腰痛

小關(guān)節(jié)源性腰痛（facetogenicpain）是指腰椎小關(guān)節(jié)的任何部位功能和結(jié)構(gòu)上的異常導(dǎo)致的疼痛，包括纖維囊、滑膜、軟骨和骨。

骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛

骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛（Sacroiliacjointpain）是指來自于骶骨與髂骨相連接處的局部區(qū)域疼痛反應(yīng)。

疼痛可被骶髂關(guān)節(jié)處激惹反應(yīng)復(fù)制，選擇性骶髂關(guān)節(jié)局麻藥注射可緩解疼痛。

發(fā)病機(jī)制

椎間盤源性腰痛

任何接受神經(jīng)支配的腰椎結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的起源部位，而椎間盤纖維環(huán)的外1/3和終板富有神經(jīng)支配。

其病理學(xué)特點(diǎn)是纖維環(huán)的撕裂，血管肉芽組織從纖維環(huán)外層向內(nèi)層逐漸長入，退變髓核釋放出大量的炎性介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)和間盤內(nèi)缺血壓力改變致敏疼痛感受器，從而引起腰痛。

椎間盤破裂分級MRI及造影后CT示意圖

Peng等的研究顯示，椎間盤造影術(shù)后CT上表現(xiàn)的纖維環(huán)撕裂，是自髓核到纖維環(huán)后方的肉芽組織條帶區(qū)內(nèi)，存在豐富的P物質(zhì)(SP)和神經(jīng)絲蛋白(NF)陽性神經(jīng)。SP陽性神經(jīng)纖維具有傷害傳入性，當(dāng)造影劑由髓核向后方流出纖維環(huán)外層時(shí)，注射產(chǎn)生的壓力作用于肉芽組織中的神經(jīng)纖維，產(chǎn)生腰痛復(fù)制。隨著造影劑流出纖維環(huán)，椎間盤內(nèi)壓力消失，疼痛隨之減輕。提示椎間盤后方神經(jīng)分布廣泛的肉芽組織條帶區(qū)是椎間盤源性腰痛的起源部位。

終板源性腰痛

終板損傷主要包括兩種類型：Schmorl結(jié)節(jié)和終板退行性改變，又稱Modic改變。

其可能機(jī)制是：創(chuàng)傷、炎癥或骨壞死引起終板損傷處病灶釋放炎性因子如緩激肽和前列腺素類物質(zhì)。

如何鑒別終板源性腰痛和由纖維環(huán)撕裂引起的椎間盤源性下腰痛：

終板源性腰痛在椎間盤造影過程中，造影劑總是流向磁共振顯示的終板損傷處，而另一種腰痛的造影過程，造影劑總是通過破裂的纖維環(huán)裂隙流向椎間盤的后外側(cè)。

圖示許莫氏結(jié)節(jié)（箭頭所指），椎間盤造影后提示許莫氏結(jié)節(jié)為疼痛來源后行腰椎融合術(shù)

Modic1型(T1低信號，T2高信號)：終板區(qū)水腫表現(xiàn)

Modic2型(T1高信號，T2等信號或輕度高信號)：終板區(qū)脂肪沉積

Modic3型(T1，T2均低信號)：終板區(qū)骨質(zhì)硬化，單純3型很少見。箭頭所指為3型表現(xiàn)，L4，L5椎體上緣的后半部分及S1上緣為Modic2型改變。

小關(guān)節(jié)源性腰痛

小關(guān)節(jié)源性腰痛發(fā)病常常是隱秘的，常見誘因有腰椎滑脫、椎間盤退行性病變和高齡。

重復(fù)的應(yīng)力和/或累積的低能量損傷可引起慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)面積液、關(guān)節(jié)囊腫脹，刺激豐富的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛反應(yīng)。

骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛

骶髂關(guān)節(jié)疼痛可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)原因（感染，關(guān)節(jié)炎，脊椎關(guān)節(jié)病和惡性腫瘤）和關(guān)節(jié)外原因（肌腱斷裂，骨折，韌帶損傷和肌筋損傷）。

危險(xiǎn)因素包括下肢不等長、步態(tài)異常、創(chuàng)傷、脊柱側(cè)彎、腰椎融合手術(shù)后骶骨固定、重體力勞動、妊娠等。