疼痛，是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經系統發(fā)生病理性重構，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，而且會嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。

這里，對疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。

疼痛的分類

1.根據疼痛持續(xù)的時間和性質分：

急性疼痛：新近產生并可能短期存在（3個月內）的疼痛。

慢性疼痛：持續(xù)3個月的疼痛。

2.根據病理學機制分：

傷害感受性疼痛：指傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。

神經病理性疼痛：由外周或中樞神經系統損傷或疾病引起的疼痛綜合征。

疼痛的判定及評估

在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：

(1)需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經損傷等;

(2)影響康復的精神和職業(yè)因素，包括:對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預處理。

疼痛的處理目的及原則

(一)疼痛的處理目的：

1.解除或緩解疼痛；

2.改善功能；

3.減少藥物的不良反應；

4.提高生活質量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。

(二)疼痛的處理原則：

1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。

2.選擇合理評估:對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。

3.盡早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對術后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。

4.提倡多模式鎮(zhèn)痛:將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。

目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯合用于神經阻滯。但應注意便面重復使用同類藥物。

5.注重個體化鎮(zhèn)痛:不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

骨科疼痛處理的常用方法

(一)非藥物治療：

包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。

非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據疾病及其進展選擇不同的治療方法。

（二）藥物治療

1.局部外用藥物：

各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病引起的疼痛。

2.全身用藥：

（1）對乙酰氨基酚：

可抑制中樞神經系統合成前列腺素，產生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000mg時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用于輕中度疼痛。

（2）NSAIDs：

可分為傳統非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

選用NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素(表1)。

注意事項：

如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。

應用NSAIDs時，對于心血管疾病高?；颊?，應權衡療效和安全性因素。

應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。

（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥：

主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、嗎啡、芬太尼等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應及時檢測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴。

（4）復方鎮(zhèn)痛藥：

由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。在復方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。

（5）封閉療法：

是將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關節(jié)、筋膜等。

臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等。

應用于局部神經末梢或神經干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。

（6）輔助藥物：

包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥。

骨骼肌肉疼痛處理流程

主要包括：

①評估病史、體格檢查等；

②制定疼痛處理方案；

③分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和不良反應；

④必要時修改疼痛處理方案；

⑤健康宣教及反復評估。

骨科圍手術期疼痛處理

骨科圍手術期疼痛包括原發(fā)疾病和手術操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。

圍手術期鎮(zhèn)痛的目的：

(1)減輕術后疼痛，提高患者的生活質量;

(2)提高患者對手術質量的整體評價;

(3)使患者更早地開展康復訓練;

(4)降低術后并發(fā)癥。

術前疼痛評估：

包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。

圍手術期疼痛處理：

圍手術期鎮(zhèn)痛：

評估風險后，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控疼痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。

多模式鎮(zhèn)痛：

1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等。

2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯合應用。

3.個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。

關注特殊人群：

①兒童；②老年人；③疾病晚期；

④認知、交流有障礙者。

制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案：

參考因素：手術類型及預期術后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風險。

疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。

術前準備：

1.藥物調整，避免突然撤藥。

2.降低術前疼痛和焦慮的治療

3.作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；

4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。

術前鎮(zhèn)痛：

部分患者由于原發(fā)疾病，需要術前鎮(zhèn)痛治療。

考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。

術后鎮(zhèn)痛：

術后疼痛強度高，炎癥反應重;不同手術的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術部位及手術類型相關。術后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。

輕度疼痛：節(jié)清洗術，局部軟組織手術，內固定取出等。

中度疼痛：關節(jié)韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等。

重度疼痛：骨腫瘤手術，關節(jié)置換術，骨折內固定術，截肢術等。

常見疼痛強度評估方法

1.數字評價量表(numericalratingscale，NRS)

用0—10代表不同程度的疼痛：

0為無痛，1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10為劇痛。

應該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。此方法目前在臨床上較為通用。

2.語言評價量表（verbaldescriptionscales，VDS）

0級：無疼痛。

I級（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。

III級（中度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。

3.視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）

在紙上劃一條長線或使用測量尺(長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛(如圖)。讓患者在紙上或尺上最能反應自己疼痛程度的位置劃“X"。評估者根據患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。

疼痛的評估不但在患者靜息時進行，對使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應在運動時進行，只有運動時疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：

(1)不能用于精神錯亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者;

(2)適用于視覺和運動功能基本正常的患者;

(3)需要由患者估計，醫(yī)生或護士測定;

(4)如果照相復制長度出現變化，則比較原件和復制品測量距離時有困難。

4.面部疼痛表情量表（FPS—R）

FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現的面容(如圖)，簡單易懂，適用面相對較廣，及時不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。

5.McGill調查問卷（MPQ）

MPQ主要目的在于評價疼痛的性質，它包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯，以強度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評價類和非特異類。此為一種多因素疼痛調查評分方法，它的設計較為精密，重點觀察疼痛性質、特點、強度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經歷的各種復合因素及其相互關系，主要用于臨床研究。

小結與回顧

1.藥物治療一般分為：局部外用藥物和全身用藥。

2.非甾體類抗炎藥，最常見的不良反應為：上消化道反應。

3.如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。

4.阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應及時檢測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴。