骨科創(chuàng)傷的疾病基礎(chǔ)

創(chuàng)傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖結(jié)構(gòu)上的破壞和生理功能上的紊亂，隨之而發(fā)生機(jī)體一系列的全身與局部反應(yīng)所引起的疾病。

骨折定義

完整性喪失；連續(xù)性中斷

骨折成因

1、直接暴力；2、間接暴力；3、積累性勞損；4、病理性

骨折分類

根據(jù)骨折處皮膚粘膜完整性：

1、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內(nèi)向外或由外向內(nèi)）；

2、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。

根據(jù)骨折的程度和形態(tài)：

1、不全骨折（裂縫、青枝）；

2、完全骨折（橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）。

根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度：

1、穩(wěn)定骨折（裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插）；

2、不穩(wěn)定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性），骨折端易移位或復(fù)位后易再移位。

骨折移位：1、成角移位；2、側(cè)方移位；3、縮短移位；4、分離移位；5、旋轉(zhuǎn)移位。

創(chuàng)傷的全身反應(yīng)

1、神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)；2、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)；3、代謝反應(yīng)；4、血循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)；5、臟器反應(yīng)；6、免疫反應(yīng)。

骨折局部表現(xiàn)

一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙、青紫等。

特有體征：畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感。

注意：不應(yīng)特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感。

骨折的X線表現(xiàn)

1、骨科中最常用，最基本，最重要的輔助檢查手段；

2、凡疑為骨折，常規(guī)進(jìn)行X線射片檢查；

3、即使明確為骨折，也要射X線片檢查。

骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時(shí)不易確定損傷情況時(shí)，尚需拍對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片，以便進(jìn)行對(duì)比。

值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折，急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時(shí)，骨折端的吸收常可出現(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。

創(chuàng)傷的并發(fā)癥

創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）

脂肪栓塞綜合征（FES）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

感染

脂肪栓塞綜合征（FES）

脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術(shù)后等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥。

病因：創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)-體液的應(yīng)激反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)：差異很大，主要為呼吸困難、意識(shí)障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥等一組征候群。

筋膜間隙綜合征（CS）

肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。

好發(fā)部位

前臂：掌側(cè)淺室／掌側(cè)深室／背側(cè)

小腿：前側(cè)／外側(cè)／后側(cè)淺室／后側(cè)深室

手部、足部

時(shí)間－病理變化

小腿筋膜間隙

前臂

小腿

擠壓綜合征

肢體、臀部等肌肉豐富部位，受到壓砸或長(zhǎng)時(shí)間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭的綜合征。

擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征既有區(qū)別，又有聯(lián)系。筋膜間隙綜合征進(jìn)一步惡化可引起擠壓綜合征。

晚期并發(fā)癥：墜積性肺炎；褥瘡；下肢深靜脈血栓形成；感染；損傷性骨化；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)僵硬；急性骨萎縮；缺血性骨壞死；缺血性肌攣縮

骨折愈合過(guò)程

骨的愈合：1、原發(fā)性骨痂反應(yīng)；2、內(nèi)、外骨痂的形成和鏈接：（1）肉芽組織修復(fù)期；（2）原始骨痂形成期；（3）成熟骨板期；（4）塑形期

骨折的治療原則和方法

治療骨折有三大原則，即復(fù)位、固定和功能鍛煉。

1、復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用，是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的必要條件。

2、固定：即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。

3、功能鍛煉

復(fù)位

復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位；功能復(fù)位

復(fù)位的方法：手法復(fù)位；切開復(fù)位

切開復(fù)位的指征

1、骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；

2、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者；

3、手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；

4、骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位；

5、多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。

切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動(dòng)，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。

缺點(diǎn)：切開復(fù)位有不少缺點(diǎn)，應(yīng)引起重視。主要有：

1、切開復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血液供應(yīng)，如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng)，可能引起骨折延遲愈合或不愈合。

切開復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況

(1)脛骨干中、下1/3骨折采用切開復(fù)位法治療時(shí)，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng)。

(2)脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復(fù)位法治療時(shí)，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應(yīng)。

2、增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無(wú)菌操作不嚴(yán)，易發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎。

3、切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生操作困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時(shí)，可因氧化和電解作用，發(fā)生無(wú)菌性炎癥，使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除，大多需再一次手術(shù)。

固定

外固定：石膏繃帶；小夾板；外展架；持續(xù)牽引；外固定器

內(nèi)固定：接骨板；螺釘；髓內(nèi)釘；克氏針

接骨板、螺絲釘內(nèi)固定

髓內(nèi)釘內(nèi)固定

有些骨折，如股骨頸骨折，可于手法復(fù)位后，在X線監(jiān)視下，從股骨大轉(zhuǎn)子下方，向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。

功能鍛煉

1、早期：1－2周，患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)；

2、中期：2周后，骨折上下關(guān)節(jié)活動(dòng)；

3、晚期：臨床愈合后，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力。

我國(guó)骨折治療進(jìn)展

1、閉合復(fù)位，石膏固定

2、閉合復(fù)位，小夾板固定

3、切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定

4、髓內(nèi)固定

5、生物學(xué)接骨術(shù)(BO)：①微創(chuàng)、保留骨折處血運(yùn)，不剝離或少剝離骨外膜；②不擴(kuò)髓；③髓腔內(nèi)軸心內(nèi)固定；④不固定骨折鄰近關(guān)節(jié)，早期活動(dòng)。

復(fù)位夾板固定

閉合復(fù)位石膏固定

固定技術(shù)發(fā)展概況

內(nèi)固定：加壓接骨板；髓內(nèi)釘；加壓螺釘

髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針鋼絲環(huán)扎固定

肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用

脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板

跟骨鎖定鋼板

彈性髓內(nèi)釘系統(tǒng)

髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折

可調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端固定器

外固定架治療嚴(yán)重開放粉碎性骨折伴皮膚缺損

術(shù)后環(huán)形外固定架固定

開放性骨折

Gustilo分型

開放性損傷的治療：1、清潔傷口的處理；2、污染傷口的處理；3、清創(chuàng)術(shù)：爭(zhēng)取6~8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)；4、感染傷口的處理

清創(chuàng)術(shù)的步驟與要點(diǎn)：徹底清除；循序漸進(jìn)；擴(kuò)大范圍；由淺入深；大量沖洗

皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨折端、異物及組織碎片等。

傷口縫合：一般創(chuàng)口可分為污染和干凈二大類，但二者之間并無(wú)明確界限。目前一般認(rèn)為，GustiloⅠ型和較清潔的Ⅱ型一期縫合；污染及損傷嚴(yán)重的Ⅱ型和Ⅲ型二期處理。

創(chuàng)傷性截肢：傷肢可否保留和保留后有無(wú)功能，是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷急診處理首先考慮的問(wèn)題。一般主張如果主要血管損傷無(wú)法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等四種組織中，兩種以上無(wú)法修復(fù)者，應(yīng)果斷截肢。

創(chuàng)傷科常見下肢骨折舉例

1、股骨頸骨折

部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界

占全身骨折6%~10%

多見60歲以上老人

近年發(fā)病率有所上升

診斷要點(diǎn)：髖部疼痛；髖關(guān)節(jié)功能喪失；畸形；X線

治療方法

傳統(tǒng)療法：手法整復(fù)；穿丁字鞋；皮膚牽引；骨牽引；配合中藥

手術(shù)療法：三翼釘；加壓螺絲釘；多根克氏針；帶血管植骨；人工髖關(guān)節(jié)

治療上的二大難題：股骨頭缺血性壞死（占20~40%）骨折不愈合率高；并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖尿病……骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中風(fēng)、腎炎、泌感、褥瘡等）

2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折

致密縱行骨板

頸干承重結(jié)構(gòu)

血運(yùn)豐富

骨折X線片

手術(shù)治療

優(yōu)點(diǎn)：早期下床負(fù)重；功能恢復(fù)快；減少并發(fā)癥

缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)；感染

3、股骨干骨折

股骨干解剖特點(diǎn)：

骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大的應(yīng)力）

肌肉附著點(diǎn)多（收縮移位，易生長(zhǎng)）

血管豐富（易損傷A、V、N）

診斷要點(diǎn)

手術(shù)方式：外支架；髓內(nèi)針；鋼板螺絲釘

4、股骨髁間骨折

治療方法：抽吸關(guān)節(jié)瘀血；骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙）；切開復(fù)位內(nèi)固定（使關(guān)節(jié)面平滑，防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎）

5、髕骨骨折

治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面平滑，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。

無(wú)移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

有移位：手術(shù)內(nèi)固定

盡早練習(xí)股四頭肌

6、脛骨平臺(tái)骨折

脛骨上端擴(kuò)大部分

垂直傳達(dá)暴力

多見青壯年

關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重

骨折特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定。伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷。

手術(shù)治療要求：解剖對(duì)位；盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié)

7、脛腓骨干骨折

橫截面----上1/3為“三角形”，1/3為“四方形”

脛骨薄弱點(diǎn)-----交界處中下1/3

下1/3處-----皮包骨（表淺），易開放性骨折

認(rèn)識(shí)“膝——踝關(guān)節(jié)軸”的意義

生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸。

當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

認(rèn)識(shí)小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義

互不相通

深筋膜包裹

當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時(shí)無(wú)緩沖，壓迫A、V、N----肌間隙綜合征

診斷要點(diǎn)

小腿腫脹，疼痛，功能喪失

畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短

檢查：骨擦音、異?；顒?dòng)

X線

并發(fā)癥

手術(shù)適應(yīng)癥：合并血管神經(jīng)損傷；脛骨多段骨折；手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）；合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷；開放性骨折

手術(shù)方式：鋼板螺絲釘內(nèi)固定；外固定支架；交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定

優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿意功能和外形

缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死

骨科創(chuàng)傷相關(guān)的抗凝治療

骨科大手術(shù)患者涵蓋了血栓形成三大因素

骨科手術(shù)是VTE的主要危險(xiǎn)因素

國(guó)外骨科創(chuàng)傷患者VTE發(fā)病率高

髖部骨折患者術(shù)后靜脈造影診斷DVT率達(dá)46-60%

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)最高，不接受藥物預(yù)防的患者風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40-60%

下肢、骨盆創(chuàng)傷后接受骨科大手術(shù)的患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)最高

ACCP9推薦低分子肝素用于骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防

對(duì)于接受髖部骨折手術(shù)的患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓至少10-14天，不推薦無(wú)預(yù)防措施（1B級(jí)）

對(duì)于接受TKA和THA的患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓至少10-14天，不推薦無(wú)預(yù)防措施（1B級(jí)）

ACCP9指南明確指出低分子肝素為骨科創(chuàng)傷后VTE首選預(yù)防藥物

對(duì)行HFS術(shù)的患者（不考慮是否聯(lián)用IPCD及療程長(zhǎng)短）

2B級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉；低劑量普通肝素

2C級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑；阿司匹林

對(duì)行THA或TKA術(shù)的患者（不考慮是否聯(lián)用IPCD及療程長(zhǎng)短）

2B級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉；達(dá)比加群；阿哌沙班；利伐沙班；低劑量普通肝素

2C級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑；阿司匹林

ACCP9指南也明確指出優(yōu)選低分子肝素的原因

其他VTE預(yù)防措施的局限之處

1、可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)：磺達(dá)肝癸鈉；利伐沙班；VKA

2、可能療效降低：小劑量普通肝素；VKA；阿司匹林；單用IPCD

3、缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)：阿哌沙班；達(dá)比加群；利伐沙班

中國(guó)專家共識(shí)：骨科創(chuàng)傷患者推薦使用低分子肝素預(yù)防VTE

2012年《中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)》發(fā)布，共識(shí)指出：

接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者建議術(shù)前、術(shù)后采用低分子肝素預(yù)防：住院后應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12h，術(shù)后12h后繼續(xù)應(yīng)用

接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)治療患者，若不存在高齡、VTE病史等情況，術(shù)后預(yù)防方案與髖部骨折相同；若存在危險(xiǎn)因素，術(shù)前術(shù)后均需藥物預(yù)防，方案與髖部骨折相同

EAST指南：推薦低分子肝素用于骨科創(chuàng)傷VTE預(yù)防

推薦低分子肝素用于以下創(chuàng)傷類型患者的VTE預(yù)防(II級(jí)推薦)：

骨盆骨折需手術(shù)固定或長(zhǎng)期臥床休息(＞5天)

復(fù)雜性下肢骨折(定義為開放式骨折或單肢多處骨折)需手術(shù)固定或長(zhǎng)期臥床休息(＞5天)

脊髓損傷并完全或不完全運(yùn)動(dòng)麻痹

創(chuàng)傷患者ISS＞9且可接受抗凝劑治療的，應(yīng)接受低分子肝素作為VTE預(yù)防的首選預(yù)防方式。