小李是一個(gè)二十多歲的姑娘，平時(shí)喜歡長(zhǎng)跑、游泳等運(yùn)動(dòng)，然而最近讓她苦惱的是她的膝關(guān)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)前側(cè)疼痛，而且疼痛的發(fā)作明顯與上下樓梯及走路有關(guān)。為了解決這一問(wèn)題，她來(lái)到骨科門(mén)診就診。問(wèn)過(guò)病史及常規(guī)膝關(guān)節(jié)查體后，大夫例行讓她拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位的X光片。當(dāng)看到片子的一刻，醫(yī)生脫口而：“你的髕骨出軌了！”其實(shí)，所謂的髕骨出軌指的是髕骨不穩(wěn)定，也是青年人前膝痛最常見(jiàn)的病因。

髕骨不穩(wěn)定的定義

髕骨不穩(wěn)定指外傷、先天性或后天性疾病使髕骨周?chē)Y(jié)構(gòu)平衡受到破壞，髕骨偏離正常位置而發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，以外側(cè)移位最為常見(jiàn)。

髕骨不穩(wěn)定的原因

正常股骨遠(yuǎn)端前方有一淺凹稱(chēng)為髕面，與髕骨相接。正常髕股關(guān)節(jié)面對(duì)合及關(guān)節(jié)面受力均勻，活動(dòng)靈活。而維持髕骨平衡的因素主要包括靜力因素和動(dòng)力因素。靜力因素包括髕韌帶（限制髕骨上移）、內(nèi)外側(cè)支持韌帶（限制髕骨側(cè)方移位）、滑車(chē)溝的內(nèi)外側(cè)壁（限制髕骨側(cè)方滑移）和髂脛束（加固髕骨外上方）等；而動(dòng)力因素則主要指股四頭肌的作用，股內(nèi)側(cè)肌的斜頭肌纖維附著于髕骨內(nèi)緣上處，當(dāng)該肌收縮時(shí)，有向內(nèi)牽拉髕骨的作用，這是拮抗髕骨外移（主要對(duì)抗股外側(cè)肌的牽拉）、穩(wěn)定髕骨的重要?jiǎng)恿σ蛩亍?/p>

膝前區(qū)每一結(jié)構(gòu)的異常，都可能使髕股關(guān)節(jié)失去正常的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致作用于髕骨的拉應(yīng)力異常，或出現(xiàn)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。比如股內(nèi)側(cè)肌的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)支持韌帶松弛、斷裂或撕裂，外側(cè)支持韌帶的緊張，高位髕骨（髕腱長(zhǎng)于髕骨），膝關(guān)節(jié)力線異常:（Q角增大，以及膝內(nèi)、外翻和膝反屈），髕骨形狀異常（分裂髕骨、異形髕骨、髕骨小而扁平）和股骨髁異常（發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常）等。

髕骨不穩(wěn)定的癥狀和體征

癥狀：

膝前區(qū)疼痛，以膝前內(nèi)側(cè)為多見(jiàn)；打軟腿或出槽感，此現(xiàn)象常是由于股四頭肌無(wú)力或由于半脫位的髕骨滑出髁間溝所致；假性嵌頓，是指伸膝時(shí)出現(xiàn)的瞬間非自主性的限制障礙，常由半脫位的髕骨滑入滑車(chē)溝導(dǎo)致。

體征：

股四頭肌萎縮，尤以股內(nèi)側(cè)肌為重；膝關(guān)節(jié)滑膜炎，膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處壓痛；為了維持正常的步態(tài)而引起的髕骨向外側(cè)傾斜導(dǎo)致的髕骨“斜視”；膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，壓迫髕骨并使其上、下、左、右移動(dòng)，可感到或聽(tīng)到髕骨下面有壓軋音，并伴有酸痛，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)時(shí)亦可感到或聽(tīng)到壓軋音；軌跡試驗(yàn)陽(yáng)性（患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈一直線。若有向外滑動(dòng)，則為陽(yáng)性）；恐懼征陽(yáng)性（患者膝關(guān)節(jié)處于20-30°屈曲位，檢查者向外推移其髕骨誘發(fā)半脫位或脫位時(shí)，患者產(chǎn)生恐懼不安和疼痛，使膝關(guān)節(jié)屈曲而使疼痛）；髕骨外移度增加。

髕骨不穩(wěn)定的影像學(xué)檢查

髕股關(guān)節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位像。正位片中主要觀察髕骨位置、髕骨高度以及髕骨及髁的外形。側(cè)位片則可以顯示有無(wú)髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關(guān)節(jié)病的征象，以及判斷有無(wú)高位髕骨。髕骨高度的測(cè)量，不同學(xué)者采用的計(jì)測(cè)方法不盡相同，如Blumensaat法、Laurin-Labelle法、Insall和Salvati法(比值法)、Blackburne-Peel法等。軸位片在檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷中具有重要意義，常用測(cè)量指標(biāo)包括溝角、適合角、外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角、髕骨外移度和深度指數(shù)。其中髕骨外移度、適合角常用來(lái)判斷髕骨的偏移，外側(cè)髕股角和髕骨傾斜角可以評(píng)估髕骨傾斜；髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況則需測(cè)量溝角、適合角、深度指數(shù)。

CT和MRI也是評(píng)估髕骨不穩(wěn)定和軟骨損傷的有力手段。

髕骨不穩(wěn)定的治療

髕骨不穩(wěn)定的非手術(shù)治療主要包括：限制活動(dòng)，減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少髕股關(guān)節(jié)磨損；股四頭肌練習(xí)，如等長(zhǎng)性訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練；支具固定，限制及穩(wěn)定髕骨；口服及外用非甾體消炎藥，減輕髕股關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。

如患者癥狀較重，經(jīng)上述保守治療效果不顯，多項(xiàng)檢查證明其癥狀與髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蝮x骨力線不正有關(guān)，可考慮選用手術(shù)治療。手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系，重建伸膝裝置。常用的手術(shù)方式包括外側(cè)支持帶松解術(shù)（內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)）、伸膝裝置的近端重排、伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排、伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排、髕骨切除和伸膝裝置的重排、股骨髕面滑車(chē)成形術(shù)以及髕股關(guān)節(jié)置換等。臨床中,不論哪種單純的術(shù)式皆有較高的并發(fā)癥,所以對(duì)髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)治療以采用綜合術(shù)式為宜。然而,什么是治療髕骨不穩(wěn)定最好的手術(shù)現(xiàn)在還沒(méi)有答案,它依賴(lài)于較好的臨床效果、低復(fù)發(fā)率、無(wú)膝關(guān)節(jié)痛以及長(zhǎng)期隨訪無(wú)退變性關(guān)節(jié)炎。