規(guī)范防治：類風濕關(guān)節(jié)炎心血管風險的管理

2018-07-28 來源：風濕百科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：他汀類藥物對慢性病(包括RA)患者的有效性不如其他人群。因此，需要更多的隨機對照試驗來評估他汀類藥物的真正效應。

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種全身性自身免疫性疾病，以滑膜關(guān)節(jié)慢性炎性病變?yōu)橹?，并累及心、肺、神?jīng)、血液等器官和組織。與一般人群相比，RA患者心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)的發(fā)病和死亡風險較高。增加的風險不能完全用傳統(tǒng)心血管危險因素來解釋，盡管它們確實在其中起了部分作用。目前，RA導致CVD的確切機制還不清楚，炎癥是聯(lián)系RA與CVD的最重要因素，貫穿動脈粥樣硬化的整個過程，并加強了部分傳統(tǒng)危險因素的作用。RA心血管風險的管理應該是強制性的，那么目前常用的管理措施有哪些呢？

圖：類風濕性關(guān)節(jié)炎易應發(fā)心血管疾病

(一)充分控制RA病情

全身炎癥在RA發(fā)展過程中的作用至關(guān)重要，因此，控制原發(fā)病是降低CVD發(fā)病率的前提。研究證明，早期有效抗風濕治療與較低的心血管風險獨立相關(guān)。目前證據(jù)最多的藥物是甲氨蝶呤和TNF-α阻滯劑，甲氨蝶呤可致高同型半胱氨酸血癥，因此需同時補充葉酸。非甾體抗炎藥對心血管系統(tǒng)的危害仍有待進一步研究，指南建議臨床醫(yī)生對同時合并心血管危險因素或已患CVD的RA患者使用此類藥物時仍需謹慎。萘普生的心血管安全性最高，建議非用不可時首選萘普生，并規(guī)律監(jiān)測血壓及腎功能。糖皮質(zhì)激素對某些心血管危險因素有負面影響，但又具有強大的抗炎及抗動脈粥樣硬化效應，其對RA心血管風險的影響尚不明確，指南推薦必須給予皮質(zhì)醇類藥物時，應使用最低劑量。

(二)調(diào)整生活方式

RA患者調(diào)整生活方式主要包括3個方面。第一，鼓勵并指導患者戒煙。吸煙不僅在RA發(fā)病過程中起著重要的作用，并且與較高的疾病活動度、不良的預后有關(guān)，因此，戒煙可使RA人群更加受益。第二，體育鍛煉。運動可以預防CVD及其危險因素，甚至包括炎癥，鼓勵RA患者進行體育鍛煉能有效預防心血管事件。第三，地中海飲食。地中海飲食富含ω-3不飽和脂肪酸，研究表明ω-3不飽和脂肪酸不僅可以降低心血管風險，還可以減輕RA患者的慢性炎癥。

(三)藥物治療

1.調(diào)脂藥物：近年的一項研究表明，炎癥性關(guān)節(jié)炎患者接受他汀類藥物治療可以降低LDL-C水平及心血管風險，一級預防的獲益取決于年齡和其他危險因素。目前仍不確定RA患者該何時開始預防性調(diào)脂治療，指南推薦RA患者與糖尿病患者一樣，應該早期強化調(diào)脂治療，使LDL-C<2．5mmol/L。

Ridker等的研究發(fā)現(xiàn)，給予健康人口服他汀類藥物后，主要不良心血管事件發(fā)生率降低，而高敏C反應蛋白水平升高，說明他汀類藥物除調(diào)脂效應外，其抗炎效應在心臟保護中也起著重要作用。推測對于RA這類特殊人群，他汀類藥物的心臟保護效應也許會更好。但是，近期發(fā)表的一項觀察性研究卻發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對慢性病(包括RA)患者的有效性不如其他人群。因此，需要更多的隨機對照試驗來評估他汀類藥物的真正效應。

2.降壓藥物：盡管缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持，指南仍推薦RA患者應嚴格控制收縮壓<140mmHg。目前有關(guān)RA患者首選降壓藥物的數(shù)據(jù)不多，有些證據(jù)支持血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使RA患者獲益。Flammer等發(fā)現(xiàn)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療8周后，RA患者的內(nèi)皮功能得到改善，CD40水平降低。

3.抗血小板藥物：盡管RA患者動靜脈血栓發(fā)生率增加，但是目前還沒有RA患者采用抗血小板治療來降低心血管風險的研究。一般不推薦阿司匹林與其他非甾體抗炎藥聯(lián)合使用，因為可能會降低阿司匹林的抗血小板作用。需要進一步的研究來證實抗血小板治療的有效性及安全性。

4、國家科學技術(shù)：自1986年至今，風濕免疫病國家科研小組致力于先進技術(shù)的研發(fā)工作，180~280道爾頓的生物活性肽類小分子在調(diào)節(jié)免疫方面具有很高的成效，已在《柳葉刀》國際權(quán)威醫(yī)學雜志上發(fā)表并得到認可，我國多家參與研發(fā)的?？茊挝灰淹度肱R床應用。目前，風濕免疫病患者在藥物治療無效的情況下，可選擇這項科研成果。

總之，RA患者易患CVD，對于這類人群，必須嚴格地控制原發(fā)病和心血管危險因素。恰當?shù)男难茱L險管理需要風濕科或心內(nèi)科醫(yī)師與患者的共同努力。在臨床診治的過程中，風濕科與心內(nèi)科醫(yī)生需充分認識RA合并CVD的風險，并合理選擇和調(diào)整用藥和治療方案，才能有效治療RA，同時減少CVD的發(fā)生?；颊邉t應積極配合戒煙，堅持體育鍛煉，合理飲食，定期進行心血管風險評估。

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本品用于對潛在嚴重副作用小的藥物應答不滿意的以下疾?。侯愶L濕關(guān)節(jié)炎，青少年慢性關(guān)節(jié)炎，盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及又陽光引發(fā)或加劇的皮膚病變。

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在決定使用本品前，應仔細考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風險。根據(jù)每例患者的治療目標，在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量（見[注意事項]-警告）。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。（見[臨床試驗]）

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活動性類風濕關(guān)節(jié)炎。

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用于： 1.緩解類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀； 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動后損傷性疼痛等； 3.急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

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補腎通絡(luò)，祛風除濕。主治類風濕關(guān)節(jié)炎屬風濕痹阻兼腎虛證。癥見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)喜暖畏寒，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。

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用于： ①緩解類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀； ②治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動后損傷性疼痛等； ③急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； ④對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

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本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時應用其他藥物對病因進行治療。2. 抗炎、抗風濕：為治療風濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎：除風

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用于骨性關(guān)節(jié)炎；風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎；骨折。

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適用于成人類風濕關(guān)節(jié)炎，有改善病情作用。

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用于類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀治療、疼痛性骨關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)?。┑陌Y狀治療。

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1、用于治療重金屬中毒、肝豆狀核變性(Wilson病)。 2、也用于其他藥物治療無效的嚴重活動性類風濕關(guān)節(jié)炎。

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溫腎、壯陽、益精、祛風濕。用于腎陽虛，癥見神疲乏力，腰膝酸軟，少腹陰器發(fā)涼，精冷滑泄，肢冷尿頻，性欲低下，功能性勃起功能障礙等。亦可用于改善類風濕關(guān)節(jié)炎腎陽不足、風寒痹阻證引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀。

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藏醫(yī)：活血化瘀，消炎止痛。用于痛風、風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎、熱性“岡巴”、“黃水”病變引起的關(guān)節(jié)腫痛、扭挫傷腫痛、皮膚瘙癢、濕疹。中醫(yī)：活血化瘀、消腫止痛。用于風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風、急慢性扭挫傷、肩周炎引起的關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛及皮膚瘙癢、濕疹。

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本品為吲哚乙酸類非甾體抗炎藥，適用于; 1.關(guān)節(jié)炎，可緩解類風濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱性炎及賴特(Reiter)綜合癥等的癥狀，使疼痛和腫脹減輕，及關(guān)節(jié)活動功能改善，但不能控制疾病過程的進度； 2.痛風，可用于緩解急性通風性關(guān)節(jié)炎的疼痛及炎癥，但不能糾正高尿酸血癥，不適用于慢性痛風的長期治療； 3.滑囊炎、肌腱炎及肩周炎等非關(guān)節(jié)軟組織炎癥，在應用一般藥無效時可試用； 4..高熱的對

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