類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是最常見的炎性關(guān)節(jié)病之一。世界范圍內(nèi)的患病率約1%，不過中國(guó)只有0.36%。隨著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）診療的進(jìn)步，過去經(jīng)?？吹降年P(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)功能下降、甚至殘疾的情況在減少。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）不僅僅是損傷關(guān)節(jié)！一項(xiàng)1994年的研究對(duì)3501例RA患者進(jìn)行了最長(zhǎng)達(dá)35年的隨訪，發(fā)現(xiàn)死亡率增加至2倍，壽命縮短了7-10年。發(fā)生過早死亡的機(jī)制包括：心臟病、淀粉樣變性、因頸椎不穩(wěn)定導(dǎo)致的脊髓橫斷損傷、以及肺損傷的呼吸衰竭。當(dāng)然這一切也與共存疾病有關(guān)，特別是心腦血管疾病、感染、淋巴瘤、以及胃腸道出血。

　　因此，RA治療的目標(biāo)不僅僅是消炎止痛、關(guān)節(jié)保護(hù)，更重要的是重要臟器的保護(hù)。而最關(guān)鍵的臟器是呼吸系統(tǒng)、腎臟、心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)。下面我就對(duì)4個(gè)臟器損傷的特征、如何保護(hù)來進(jìn)行討論。

　　呼吸系統(tǒng)

　　不同類型RA相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病的患病率難以估計(jì)。針對(duì)不同人群會(huì)有不同結(jié)果，例如病程早期與完全病程、住院病人與門診病人，甚至有礦區(qū)或特定職業(yè)史等。采用不同方法也有很大影響，例如采用肺功能分析、胸片到高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（highresolutioncomputedtomography，HRCT）。最后，很多患者的疾病呈亞臨床表現(xiàn)，可能會(huì)使確切流行病學(xué)評(píng)估進(jìn)一步復(fù)雜化。

　　RA所致的胸膜病較為常見。但其通常為亞臨床性疾病。例如，尸檢研究發(fā)現(xiàn)38%-73%的RA患者存在胸膜疾病，而這些受累患者中僅有5%-21%曾主訴胸膜炎表現(xiàn)，僅有剛超過5%存在胸腔積液的放射學(xué)證據(jù)。所以，RA所致胸膜病變往往影響并不大。

　　而RA的呼吸系統(tǒng)損傷里最影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后的是：間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease，ILD）、閉塞性細(xì)支氣管炎（obliterativebronchiolitis，OB）、藥物反應(yīng)和感染。

　　導(dǎo)致ILD的危險(xiǎn)因素是：更嚴(yán)重的RA病情、抗環(huán)瓜氨酸化肽抗體（ACPA）陽性、男性、年齡較大和吸煙。最簡(jiǎn)單有效的措施是戒煙、避免二手煙。多數(shù)的RA所致的ILD發(fā)生在50歲后的病人。但癥狀往往是隱匿起病，最初僅僅表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和干咳。由于關(guān)節(jié)病變可限制患者的運(yùn)動(dòng)，所以勞力性呼吸困難的發(fā)現(xiàn)可能延遲。雖然醫(yī)生檢查時(shí)可以聽到雙肺底爆裂音，但沒有的患者不意味著沒有ILD。高危患者定期行胸部HRCT、肺功能檢查都是必要的。

　　閉塞性細(xì)支氣管炎（OB）：?？芍旅暮币娂膊?，特點(diǎn)為膜性細(xì)支氣管呈進(jìn)行性向心性狹窄。OB更常見于女性及類風(fēng)濕因子檢測(cè)陽性者。通常表現(xiàn)為急性發(fā)作的呼吸困難和咳嗽。起病迅速度和癥狀嚴(yán)重性往往不符合其他大多數(shù)肺病的特點(diǎn)，因此應(yīng)懷疑此診斷。一般不會(huì)出現(xiàn)提示機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)，包括：發(fā)熱、體重減輕和不適。體格檢查結(jié)果包括：吸氣性爆裂音和典型的吸氣中段吱吱聲。HRCT可能會(huì)發(fā)現(xiàn)支氣管壁增厚、小葉中央型肺氣腫、有馬賽克征的低衰減區(qū)域，以及支氣管擴(kuò)張。

　　RA相關(guān)的肺部病變還有：上呼吸道梗阻、支氣管擴(kuò)張、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等。因此，針對(duì)高危、及有肺部癥狀的病人予以篩查是必要的。為減少RA相關(guān)的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，所有RA病人應(yīng)接種肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗等。

　　腎臟受累

　　RA對(duì)腎臟的直接相對(duì)少見。如局灶性腎小球腎炎（通常為系膜增生型腎炎）、膜性腎病和類風(fēng)濕血管炎腎損傷；少數(shù)長(zhǎng)期炎性病變的患者可出現(xiàn)（繼發(fā)性）淀粉樣變性。

　　但是，由于RA治療時(shí)長(zhǎng)用到一些腎毒性藥物，例如NASID、環(huán)孢素、金制劑和青霉胺等。再考慮到RA治療的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此RA相關(guān)的慢性腎病并不少見。心血管、腎臟的互為一體，這類治療帶來的副反應(yīng)最終增高RA患者的遠(yuǎn)期死亡率。

　　心血管系統(tǒng)受累

　　RA患者中粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronaryarterydisease，CAD）的患病率顯著增加。已很明確，RA患者的過早死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。而這主要是由于心血管疾病，特別是CAD所致。

　　RA的慢性炎癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生?？赡苁羌?xì)胞因子、免疫復(fù)合物、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高、內(nèi)皮功能紊亂或罕見情況下冠狀動(dòng)脈血管炎所介導(dǎo)的作用的結(jié)果。治療RA時(shí)用到糖皮質(zhì)激素，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑等抗炎藥可能促使冠脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　一般人認(rèn)為，RA所致的心臟死亡根源是CAD帶來的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)。多個(gè)研究證實(shí)，校正年齡、性別、已知心血管危險(xiǎn)因素和有無缺血性心臟病之后，RA仍直接增加心力衰竭（heartfailure，HF）風(fēng)險(xiǎn)！這可能是由于RA帶來的炎癥除損傷冠脈外，也可直接損傷心肌細(xì)胞。治療RA的一些藥物具有類似效果，比如糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥。這些藥物可增加血容量、促進(jìn)血管硬化、增加心臟后負(fù)荷等方式增高HF風(fēng)險(xiǎn)。

　　尤其需要提到的是靶向TNF-α抑制劑、抗IL-6的使用可能與心力衰竭相關(guān)。其具體機(jī)制可能較為復(fù)雜。但醫(yī)生應(yīng)該保持足夠警惕。