五苓散是張仲景化氣利水名方，關(guān)于其病機(jī)特點(diǎn)，原書沒有記載，后世醫(yī)家稱之為“水蓄膀胱”，如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“小便不利者，是水蓄膀胱，宜五苓散。”清代徐大椿《傷寒類方》云：“小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈。”然而觀仲景全書，五苓散證共出現(xiàn)10條，在上可見“吐涎沫而癲眩”，在中可見“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”“心下痞滿”，在下可見“小便不利”，三焦病變均可見到，僅用“水蓄膀胱”來概括五苓散證的病機(jī)特點(diǎn)，有待商榷。

教材所言五苓散證“水蓄膀胱”的形成是由于太陽表邪不解，隨經(jīng)入腑，致使水蓄膀胱，氣化不利，但在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》云：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之。”明顯此處五苓散為治療雜病而設(shè)，并不涉及外邪循經(jīng)入腑病理過程，仲景也只是指出了其病機(jī)特點(diǎn)為“此水也”，并無具體病位。事實(shí)上，我們臨床應(yīng)用五苓散，有表證的時(shí)候會用到，無表證的時(shí)候也會用到，其關(guān)鍵在于有無“水”，水邪變動不居，上中下三焦均會涉及，因此，五苓散證的病位在三焦可能更為合適。

劉渡舟教授在《傷寒論講稿》中指出：“五苓散利小便，實(shí)際上就是利三焦，也是利肺氣，因此，不要被膀胱所局限。”國醫(yī)大師王琦教授在《傷寒論講解》一書中也明確指出，五苓散證的病機(jī)特點(diǎn)實(shí)為三焦氣化不利，水停失布。明白這個(gè)道理，我們在臨床上應(yīng)用五苓散就不會只盯著“小便不利”，而是放眼于三焦，擴(kuò)大了診療思路。如筆者曾治一例急性胃腸炎患者，經(jīng)外院治療，已無發(fā)熱腹瀉，但惡心、嘔吐尤甚，心下痞滿，不能進(jìn)食，口干不欲飲，甚者頭暈?zāi)垦＃”懔可?，轉(zhuǎn)念一想，《傷寒論》156條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便利者，五苓散主之。”《金匱要略》“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。”辨證水停三焦，胃失和降，予五苓散合小半夏茯苓湯原方，濃煎小量頻服，第二天查房，惡心、嘔吐，心下痞滿大減，收效甚捷。

《內(nèi)經(jīng)》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”可見膀胱如果失于腎之溫化，可出現(xiàn)水濕內(nèi)停，小便不利、少腹?jié)M等癥，可用五苓散來溫陽化氣利水，但如果基于此就認(rèn)為五苓散證的病位在膀胱，病機(jī)為“水蓄膀胱”，有以偏概全之嫌，也會局限五苓散的臨床使用。