銀屑病是一種炎癥性疾病。局部治療、系統(tǒng)治療、生物制劑及光療均為銀屑病的治療選擇。此綜述主要強(qiáng)調(diào)了窄譜UVB（NB-UVB）及靶向光療的使用、用量、安全性及有效性，由英國HenryFord醫(yī)院的Lim醫(yī)生等人發(fā)布于近期的AmJClinDermatol雜志。

銀屑病概述

銀屑病累積世界上約2%人群，可發(fā)生于任何年齡，高峰期為15~20歲及55~60歲。遺傳、環(huán)境、地理及感染危險(xiǎn)因素均與銀屑病相關(guān)。

銀屑病是一種有遺傳背景的免疫系統(tǒng)失調(diào)。已鑒定PSORⅠ–Ⅷ八個(gè)銀屑病相關(guān)染色體位點(diǎn)，PSORⅠ（HLA-Cw6）是銀屑病具最敏感性基因，且與早發(fā)銀屑病相關(guān)。銀屑病也被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的疾病，因銀屑病斑塊有增高的T細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。TNF-α、IFN-γ、IL-12及IL-23等細(xì)胞因子在銀屑病病斑塊表達(dá)亦增加。特別地，IL-23通過活化Th-17細(xì)胞可誘導(dǎo)IL-17A、IL-17F及IL-22的產(chǎn)生。IFN-γ加重銀屑病，應(yīng)用免疫抑制劑及生物制劑（如TNF-α抑制劑、IL-12/23及IL-17抑制劑）可改善銀屑病，這些亦支持銀屑病的免疫失調(diào)理論。

銀屑病的治療選擇包括局部治療、口服治療、光療及生物制劑。鑒于銀屑病患者生活質(zhì)量等同于甚至低于糖尿病等其他慢性疾病，故有必要為銀屑病患者提供積極的治療。此綜述重點(diǎn)關(guān)注光療，尤其是UVB光療在銀屑病的應(yīng)用。

光療概覽

光療即為紫外線（UV）的應(yīng)用，含或不含光敏劑，治療銀屑病有效而經(jīng)濟(jì)，最初在1923年由Alderson醫(yī)生應(yīng)用日光浴療法而來。后來寬譜UVB（280~320nm）被用作光源，而在上世紀(jì)八十年代，則開始應(yīng)用NB-UVB（311~313nm）。NB-UVB目前是全球應(yīng)用最廣泛的銀屑病光療方案。另外，1974年，8-甲氧補(bǔ)骨脂素及UVA的使用被作為了光化學(xué)療法的形式。補(bǔ)骨脂素插入DNA堿基對(duì)，在UVA存在時(shí)可致DNA雙鏈交聯(lián)，以此誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。既然PUVA是一種光化學(xué)療法，本文的「光療」則涵蓋了PUVA的內(nèi)容。最后，1997年出現(xiàn)了靶向光療，現(xiàn)同樣廣泛應(yīng)用于銀屑病的治療。

銀屑病中光療的治療機(jī)制是免疫調(diào)節(jié)。UV直接影響表皮的朗格漢斯細(xì)胞，抑制其呈遞抗原至T細(xì)胞的能力，并因此而間接影響銀屑病斑塊中過表達(dá)的細(xì)胞因子及黏附分子。光療同時(shí)亦下調(diào)細(xì)胞因子的表達(dá)，并改變細(xì)胞因子模式——由Th2反應(yīng)至Th1反應(yīng)。Th17細(xì)胞同樣被認(rèn)為有表達(dá)下調(diào)。另外提出的機(jī)制則是光療抑制表皮增殖及血管生成，這通過干預(yù)蛋白質(zhì)及核酸生成而起作用。

1.UVB光療形式

所有銀屑病的光療方案中，BB-UVB歷史最長(zhǎng)。上世紀(jì)八十年代中期，BB-UVB則逐漸被NB-UVB取代。NB-UVB設(shè)備發(fā)出311±2nm的窄譜發(fā)射波長(zhǎng)，已證實(shí)其療效優(yōu)于BB-UVB，且清除率及緩解率等同于PUVA。根據(jù)2009年的Cochrane綜述顯示，較之PUVA，NB-UVB為首選方案，因后者使用便利、潛在的致癌（長(zhǎng)期）副作用更少。然而PUVA適用于那些NB-UVB控制不佳的高PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)）得分的銀屑病患者。

目前AAD及歐洲S-3指南推薦NB-UVB作為銀屑病光療的一線選擇。NB-UVB同樣可與其他方案成功聯(lián)合，且家庭NB-UVB治療可用于依從性好、治療迫切的患者以及用于維持治療。

靶向UVB光療用于局限的銀屑病斑塊。準(zhǔn)分子（308nm）激光或光線對(duì)局限性或頑固的銀屑病皮損療效佳。同時(shí)也用于治療頭皮銀屑病；通過分開頭發(fā)，可有效地傳遞UVB至頭發(fā)覆蓋區(qū)。研究顯示61%患者的嚴(yán)重度評(píng)分減少了75%。同樣的，靶向光療后的緩解時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)局部治療（如外用糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇及維A酸類）相當(dāng)甚至更短。

所有形式的光療必須由受合理訓(xùn)練者進(jìn)行，由可提供咨詢的皮膚科醫(yī)生監(jiān)督，如有必要，則可由患者評(píng)估。

2.NB-UVB的患者選擇

NB-UVB可用于中重度泛發(fā)性銀屑病，包括對(duì)外用治療無效的點(diǎn)滴型銀屑病。用于妊娠期或哺乳期女性同樣安全。此外，NB-UVB可用于肝腎功能衰竭或HIV陽性患者。雖說光療理論上有使HIV加重的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床觀察尚未見UVB光療有此作用。盡管在兒童中安全，但接受治療的兒童應(yīng)遵循以下指引，如光療面板中站著不動(dòng)、始終戴好護(hù)目鏡、不得接觸燈源。對(duì)于膿皰性及點(diǎn)滴型銀屑病，采用NB-UVB聯(lián)合其他局部治療及系統(tǒng)治療方案會(huì)更合適。

開始應(yīng)用NB-UVB光療時(shí)，通常最小要求有10%受累的體表面積（BSA）。若為頭皮、手掌或足跖嚴(yán)重局限性銀屑病或<10%BSA的局部治療抵抗的銀屑病，亦可考慮靶向光療。

靶向UVB光療對(duì)治療抵抗部位的銀屑病效果良好，如肘部、膝部及小腿，以及同形反應(yīng)的皮損。靶向光療在下面有更詳細(xì)的討論。

3.UVB光療：注意事項(xiàng)及禁忌證

UVB光療禁用于紅斑狼瘡、著色性干皮病或作用光譜

位于UVB范圍的光線性皮膚?。ㄈ缏怨饣云ぱ准澳承┤展庑允n麻疹）。由于UVB可能增強(qiáng)光線致癌，故使用時(shí)應(yīng)留意有砷攝入、電離輻射或廣泛PUVA接觸史的患者。使用光療時(shí)，也要留意有黑素瘤、非典型痣、多發(fā)性非黑素瘤性皮膚癌或接受免疫抑制劑的器官移植患者（表1）。因幾乎所有光敏性藥物的作用譜均位于UVA范圍內(nèi)，同時(shí)NB-UVB光源放射譜僅有忽略不計(jì)的UVA，故應(yīng)注意：NB-UVB可安全應(yīng)用于正服用光敏性藥物的患者。

表1.UV治療的禁忌證及慎用建議

所有考慮光療的患者，開始之前應(yīng)全面詢問病史及皮膚科查體。初始治療后，患者應(yīng)定期隨訪，至少每2-3月評(píng)估一次治療反應(yīng)，并按需調(diào)整治療策略。

4.NB-UVB的劑量及方案制定

光療之前，為所有患者提供護(hù)目鏡使用的基本指導(dǎo)，為所有男性患者遮擋外陰部。下述指導(dǎo)是基于AAD指南及作者所在中心的建議。NB-UVB的劑量是基于Fitzpatrick分型或NB-UVB最小紅斑劑量而定（MED-B）。

初始劑量可位于150-400mJ/cm2（根據(jù)皮膚類型），或70%MED-B，以避免紅斑出現(xiàn)。在患者耐受的情況下，劑量每次逐漸增加10-15%直至最大劑量，軀體最大劑量為3mJ/cm2，面部為1mJ/cm2。然而，若患者無法耐受劑量的進(jìn)一步增加，就只能使用較低的最大劑量。在此推薦3和1mJ/cm2的最大劑量，因?yàn)檫M(jìn)一步增加劑量并不獲得更佳效果。若治療延誤了1-2天，接下來的治療使用相同劑量；延誤1-2周，劑量降低33%；延誤2-4周，降低66%。若延誤超過4周，NB-UVB應(yīng)使用初始劑量。作者所在中心的使用方案見表2。

表2.HenryFord醫(yī)院皮膚科的NB-UVB初始劑量及方案制定指導(dǎo)

NB-UVB可安全地每日使用，因?yàn)閁VB誘導(dǎo)紅斑的峰值時(shí)間為24h，故每日治療仍可評(píng)估前一次治療的紅斑情況，并按需調(diào)整劑量。然而，研究顯示每周3-5次治療效果并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了患者的便利及依從性，大多數(shù)治療中心的NB-UVB使用頻率為每周2-3次。應(yīng)告知患者，顯著的改善應(yīng)見于20-30次治療期間。治療30次未見改善，則應(yīng)考慮更換治療方案。NB-UVB的治療應(yīng)持續(xù)至皮損清除或達(dá)到穩(wěn)定的治療反應(yīng)。研究顯示終止治療前的維持治療可致更長(zhǎng)的緩解期。然而，這必將有更高的累積UVB劑量。

一項(xiàng)維持治療的提議方案為：使用最終治療劑量治療4周，每周1次；然后降低為75%最終劑量治療4周，每?jī)芍?次；再降低為50%最終劑量治療4周，每?jī)芍?次，最終停止治療。在作者所在的HenryFord醫(yī)院治療中心，患者一旦皮損清除或達(dá)到穩(wěn)定的治療反應(yīng)，治療頻率就由每周2-3次降低為每周2次，共4周，隨后每周1次，共4周，最終停止治療（表3）。

5.UVB光療的耐受性

UVB光療安全，且無系統(tǒng)性免疫抑制治療的副作用。BB-UVB及NB-UVB的短期副作用包括紅斑、瘙癢、灼熱、皮膚干燥、刺痛及偶發(fā)水皰。雖不常見，但有報(bào)道UVB可激活單純皰疹病毒感染，這與日光暴露作用相同。BB-UVB及NB-UVB的長(zhǎng)期副作用包括光老化及理論上的光線致癌風(fēng)險(xiǎn)。然而，針對(duì)3867名光療患者（97%為FitzpatrickⅠ-Ⅲ型皮膚）的5年以上隨訪研究顯示，NB-UVB治療與黑素瘤或非黑素瘤性皮膚癌的發(fā)生無顯著相關(guān)性。然而，接受PUVA治療的患者，其基底細(xì)胞癌的發(fā)生數(shù)有輕微增加。

6.副作用的治療

短期副作用可用冷敷料、外用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥治療，必要時(shí)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。