弱視兒童則不同,最佳矯正視力無法達(dá)到同齡正常視力標(biāo)準(zhǔn),所以我們沒有“1.0”作為終點(diǎn)的判斷,而弱視引起的低下視力很難給我做終點(diǎn)判斷的依據(jù),此時(shí)患者的主觀視力是“靠不住的,所以需要直接大瞳孔(睫狀肌麻痹狀態(tài)),按客觀驗(yàn)光的方法給處方。比如:裸眼視力0.1,擴(kuò)瞳驗(yàn)光+7.00DS——0.15的弱視眼,最佳矯正視力在0.15附近,即使待瞳孔縮小,調(diào)節(jié)恢復(fù)后視力也不會提高到正常水平,在這樣一個模糊視力情況下,0.15的視力的“區(qū)間”是非常大的,或者說0.15的視力區(qū)間的“容錯率”是非常高的,不精確的。屈光度200度或更多的變化都不會對這個0.15的視力有多少影響(+2.00D是0.12,+6.00D是0.15,+8.00D也是0.15?。壹由系湍挲g、難配合的主觀因素影響,此時(shí)如果按主觀小瞳驗(yàn)光的方法,很難確定最終合適的度數(shù)。所以,臨床上由醫(yī)生結(jié)合擴(kuò)瞳驗(yàn)光的屈光結(jié)果和眼位、年齡情況,給出一個“他覺”的處方會相對準(zhǔn)確很多。
也即是說,當(dāng)可以做主覺驗(yàn)光時(shí),視力正常時(shí),MPMVA原則就考慮了生理性遠(yuǎn)視/張力性調(diào)節(jié)的問題,不做考慮。而視力達(dá)不到正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí),相對低的視力“容錯率”太大時(shí)才需要考慮生理性遠(yuǎn)視/張力性調(diào)節(jié)的問題。
所以,只有中、高度遠(yuǎn)視造成的弱視(含調(diào)節(jié)性斜視/斜視性弱視)“子午線性弱視”和才需要考慮這個生理性遠(yuǎn)視/張力性調(diào)節(jié)的問題了。
如果兒童是輕度遠(yuǎn)視,則常??梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)來代償,可以無癥狀,也無需戴鏡;如果有癥狀,的通過MPMVA原則也可以處理,也不討論生理性遠(yuǎn)視/張力性調(diào)節(jié)問題了。
對于中度遠(yuǎn)視弱視兒童來說,其調(diào)節(jié)能力是比較強(qiáng)的,我想我們保留同齡兒童的生理性遠(yuǎn)視量附近的量都是可以的——即是說,可以保留等于或略大于生理性遠(yuǎn)視量。因?yàn)榧词苟嘟o了一點(diǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)視,兒童的調(diào)節(jié)是可以代償?shù)摹?/div>
對于高度遠(yuǎn)視弱視兒童就要注意了,這類患兒,因?yàn)檫h(yuǎn)視量大,無論如何使用調(diào)節(jié)都無法代償,常常就放棄調(diào)節(jié)了,所以其調(diào)節(jié)力反而弱。而且視力矯正不佳,此時(shí)也需要考慮保留生理性遠(yuǎn)視/張力性調(diào)節(jié)問題。由于其調(diào)節(jié)能力弱,如保留的遠(yuǎn)視(即不矯正或欠矯正的遠(yuǎn)視)太多,患兒還不容易代償了。所以可以保留等于或略小于生理性遠(yuǎn)視量。
“子午線性弱視”,指
散光造成的弱視,常常是
角膜散光造成,與生理性遠(yuǎn)視/張力性調(diào)節(jié)問題也無關(guān),我們需要做的是矯正散光。矯正散光后再按保留等于生理性遠(yuǎn)視量處理。
如何確定生理性遠(yuǎn)視量?
前面反復(fù)提到“生理性遠(yuǎn)視量”的概念,問題來了:不同年齡兒童的生理性遠(yuǎn)視量正常值是多少?不同的文獻(xiàn)有不同的數(shù)據(jù),我自己是參考石一寧教授《中國兒童青少年近視形成機(jī)制以及預(yù)測與防控》一書中的標(biāo)準(zhǔn)。(如表1)
毛教授的文章中提出:生理性遠(yuǎn)視度數(shù)是怎么來的,一種說法是統(tǒng)計(jì)了正常的孩子群體,其驗(yàn)出的遠(yuǎn)視度數(shù),相對應(yīng)年齡。數(shù)據(jù)是以前的,現(xiàn)在孩子的屈光狀態(tài)和以前肯定不一樣,在如今各個年齡的整體屈光狀態(tài)都往近視偏移,什么才是正常,什么叫正常的眼睛,什么叫生理性的?——很巧的是,這次智慧光明社主辦的蔣百川教授大師班我們正好討論了這個問題。也談?wù)勎业囊稽c(diǎn)看法:
現(xiàn)在的“正常兒童”,是指視力正常嗎?如果僅僅是這樣,可能其“正常值已經(jīng)發(fā)生近視漂移了”。目前的情況很可能是:不正常的已經(jīng)近視漂移而視力還正常的兒童可能比真正無近視漂移視力正常的兒童多(以后近視才是正常的,正視反而是少數(shù)“不正常”了?。?!我們很難區(qū)分這兩者的數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)時(shí)很可能把正常、不正常的數(shù)據(jù)都放在一起統(tǒng)計(jì)了。所以,重點(diǎn)是:如何找出無近視漂移的正常兒童,再以這些兒童的檢查數(shù)據(jù)形成生理性遠(yuǎn)視的標(biāo)準(zhǔn)!
不久前讀到一篇文章:mutti(2007)對1000個6~14歲兒童的縱向研究發(fā)現(xiàn):近視發(fā)生前2年時(shí)測量周邊遠(yuǎn)視性離焦的孩子更容易近視
圖1
先不論“周邊遠(yuǎn)視性離焦的孩子更容易近視”這個結(jié)論是否正確。重點(diǎn)是這個研究的方法:連續(xù)追蹤兒童的各項(xiàng)屈光指標(biāo)10年。10年后,再回看已經(jīng)近視的兒童和未近視兒童在近視前的周邊離焦?fàn)顩r!——那么,是否也可以用這樣的“笨方法”來確認(rèn)正常兒童的生理性遠(yuǎn)視量呢?:連續(xù)觀察兒童一段時(shí)間(比如6-8年)后,剔除后來發(fā)生近視的兒童的數(shù)據(jù),對一直保持正視的那些兒童的各年齡的屈光數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)得出正常生理性遠(yuǎn)視量。這個方法也許很笨很耗時(shí),成本也很高,但是否這樣才能找到少數(shù)的,真正正常兒童的生理性遠(yuǎn)視量呢?
對新“生理性遠(yuǎn)視”定義的一個補(bǔ)充
另外,毛教授文末也拋了一個問題討論:“只要不影響視力,不影響引起弱視,不影響引起斜視,這時(shí)存在的遠(yuǎn)視就叫生理性遠(yuǎn)視。這里不影響視力指,遠(yuǎn)視可以被調(diào)節(jié)補(bǔ)償,裸眼視力和矯正視力一致,視力達(dá)到同年齡的相等視力。”
我想做一個補(bǔ)充:這里的調(diào)節(jié)補(bǔ)償是有條件的。我在前文中提到:中度遠(yuǎn)視弱視兒童可以保留等于或略大于生理性遠(yuǎn)視量。因?yàn)榧词苟嘟o了一點(diǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)視,患兒調(diào)節(jié)是可以代償?shù)?mdash;—前提是多一點(diǎn)點(diǎn)(比如0.25D-0.50D)。這個保留的遠(yuǎn)視量(或者說不矯正的遠(yuǎn)視量)是不會多的。如果多了,第一,是否會造成調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)疲勞?第二,是否會造成ACA的變化,進(jìn)而引起眼位的變化?舉例:一個睫狀肌麻痹后—+4.00D的遠(yuǎn)視兒童,沒有弱視,不配鏡不影響視力,調(diào)節(jié)可以代償,但是如果代償起來很費(fèi)力,也難持續(xù)呢?即使短期能代償,長期是否會造成ACA的變化呢?是否會內(nèi)隱斜加大呢?是否會出現(xiàn)視疲勞呢?……我想這種情況還是需要矯正的,既然是需要矯正,也不能叫做是生理性遠(yuǎn)視了。所以,我想可以對毛教授的討論話題做一個補(bǔ)充——只要不影響視力,不影響引起弱視,不影響引起斜視,可以輕易地、持續(xù)地調(diào)節(jié)代償時(shí)存在的遠(yuǎn)視就叫生理性遠(yuǎn)視。
小結(jié)
1、僅以下情況是需要考慮是否保留,如何保留生理性遠(yuǎn)視的(表2)。其他情況,可以用MPMVA原則。
表2
類別
保留生理性遠(yuǎn)視方法
輕度遠(yuǎn)視
不配鏡,不考慮
中度遠(yuǎn)視弱視
保留等于或略大于生理性遠(yuǎn)視量
高度遠(yuǎn)視弱視
保留等于或略小于生理性遠(yuǎn)視量
子午線性弱視
保留等于生理性遠(yuǎn)視量
2、“生理性遠(yuǎn)視”的定義,需要強(qiáng)調(diào):該遠(yuǎn)視量是可以由調(diào)節(jié)輕易地、持續(xù)地代償?shù)摹?/div>