可能看到這個(gè)問(wèn)題的人立即會(huì)有很多答案，比如:

 

用好交叉圓柱鏡；

 

用好的電腦驗(yàn)光機(jī)；

 

多做幾次電腦驗(yàn)光；

 

做角膜曲率、角膜地形圖檢查了解角膜散光

 

提高檢影技術(shù)

 

散光表協(xié)助判斷

 

裂隙片法驗(yàn)光

 

我想這些回答都是正確的，可行的。但是我首先想到的卻不是這個(gè)直接的問(wèn)題，而是：?jiǎn)栴}一、把散光驗(yàn)準(zhǔn)確，是指散光的光度準(zhǔn)確還是軸向準(zhǔn)確？問(wèn)題二、這個(gè)準(zhǔn)確度是有多準(zhǔn)確呢？是要準(zhǔn)確到光度在±0.25D內(nèi)，軸向在1°內(nèi)？還是5°內(nèi)？問(wèn)題三、把散光驗(yàn)準(zhǔn)確的目的是什么？

 

如果這樣細(xì)分的話，可能會(huì)有更多的說(shuō)法了，而最重要的應(yīng)該是問(wèn)題三——把散光驗(yàn)準(zhǔn)確的目的是什么？這里可能有幾種可能性：

 

驗(yàn)配框架眼鏡

 

驗(yàn)配軟性角膜接觸鏡

 

驗(yàn)配RGP

 

驗(yàn)配角膜塑形鏡

 

兒童做屈光發(fā)育檔案

 

科研數(shù)據(jù)采集

 

屈光手術(shù)術(shù)前檢查

 

我想這位同道想問(wèn)的一個(gè)關(guān)聯(lián)性的問(wèn)題是：散光驗(yàn)光需要多準(zhǔn)確？而這個(gè)問(wèn)題是分解為上述我首先聯(lián)想到的那三個(gè)問(wèn)題。這里還想起一個(gè)小插曲，原來(lái)曾經(jīng)參加過(guò)某視光學(xué)校的驗(yàn)光技能比賽，看到選手們做散光確定軸向時(shí)，一味追求“兩面一樣清”，反復(fù)檢查，花費(fèi)了很多時(shí)間，交叉圓柱鏡轉(zhuǎn)了一圈還沒(méi)有找到合適的軸向……（前文：驗(yàn)光不能只見(jiàn)“屈光不正”不見(jiàn)人?。┧裕蚁肷⒐怛?yàn)光到底需要多準(zhǔn)確呢？下面分解細(xì)說(shuō)一下我的觀點(diǎn)：

 

情況一：如果把散光驗(yàn)準(zhǔn)確的目的是為了給患者驗(yàn)配框架眼鏡

 

先來(lái)看看我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)裝配眼鏡國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《GB13511.1-2011》是如何規(guī)定的。（有興趣的可以自行百度）我們可以看到其中對(duì)于散光片（柱鏡）的配裝標(biāo)準(zhǔn)是如下表1，我們可以看到其中的規(guī)律是：

 

柱鏡光度越小，軸位允差越大，即是：有點(diǎn)偏差沒(méi)關(guān)系，不影響視覺(jué)質(zhì)量；

 

柱鏡光度越大，軸位允差越小，即是：驗(yàn)配要盡量精確，否則很容易影響視覺(jué)質(zhì)量；

 

其中，允差是指可以產(chǎn)生的，在此范圍內(nèi)的偏差不影響患者視覺(jué)質(zhì)量和視覺(jué)健康的偏差。只要配裝眼鏡的的軸向誤差在此范圍內(nèi)，都算是合格的。

 

表1標(biāo)準(zhǔn)裝配眼鏡國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB13511.1-2011柱鏡軸位允差

 

進(jìn)一步想，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否也可以用于解釋本文提出的問(wèn)題呢？

 

人眼的生物組織結(jié)構(gòu)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)，是會(huì)變化的，不是一個(gè)死的光學(xué)元件，我們很難去精確測(cè)量這個(gè)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的屈光狀態(tài)，即使能，也只能說(shuō)在什么時(shí)間（早晨和夜晚的狀態(tài)可能不同），什么地點(diǎn)（海拔高低不同），什么場(chǎng)景（檢測(cè)空間的大小，光線的明暗，在嘈雜的醫(yī)院還是在VIP室），患者什么精神狀態(tài)（平靜地來(lái)配鏡還是自己懷疑有眼疾去檢查？），檢查距離（5米的標(biāo)準(zhǔn)燈箱還是3米的投影機(jī)？調(diào)節(jié)刺激不同）……的情況下的檢查結(jié)果。所以，我認(rèn)為所謂“準(zhǔn)確”并非是一個(gè)“點(diǎn)值”，而是一個(gè)范圍區(qū)間，而且這個(gè)區(qū)間也是隨具體的屈光度不同而變化的，其實(shí)我們很難真正去獲得一個(gè)高度“精確”的“點(diǎn)值”的驗(yàn)光結(jié)果，而只能獲得一個(gè)在某特定環(huán)境條件下的眼球的屈光狀態(tài)，而這個(gè)狀態(tài)可認(rèn)為是一個(gè)范圍。

 

如果按這樣的思路去理解，能否把驗(yàn)光也看做是類似的道理，在精確光度附近的某一個(gè)區(qū)間范圍內(nèi)都可以認(rèn)為是“允差”，在這個(gè)區(qū)間范圍內(nèi)的光度做光學(xué)矯正獲得的視覺(jué)質(zhì)量都是好的，都是大腦認(rèn)為清晰的結(jié)果？那么，驗(yàn)光到底需要多準(zhǔn)確呢，也就是說(shuō)，這個(gè)大腦認(rèn)可的理想視覺(jué)質(zhì)量的范圍具體是多少？如：假設(shè)某眼的真實(shí)精確屈光度是-1.21DS/-1.04DC*178，那么驗(yàn)光結(jié)果在此附近的一個(gè)區(qū)間范圍都是準(zhǔn)確的，由于散光光度不高，軸向在178°附近（174°~182°間）也是準(zhǔn)確的，這些光度變化后的成像結(jié)果都是被大腦認(rèn)可的好的視覺(jué)質(zhì)量。在目前沒(méi)有研究結(jié)論時(shí)，姑且先借用眼鏡配裝的允差標(biāo)準(zhǔn)是否也是一種可行的思路？

 

1、如果散光不高，比如1.5D以內(nèi)。按國(guó)標(biāo)允許±4°的軸向誤差，也就是說(shuō)驗(yàn)光的“準(zhǔn)確性”也是可以在±4°的軸向范圍即8°這么大的范圍內(nèi)波動(dòng)都是可以接受的。那我想，在這個(gè)范圍內(nèi)，沒(méi)有綜合驗(yàn)光儀難道就不能驗(yàn)光軸向準(zhǔn)確就不能在這個(gè)8°區(qū)間嗎？就好像前面提到的參加驗(yàn)光比賽的選手，為追求“兩面一樣清楚”耗費(fèi)了大量的時(shí)間。我想是否先看患者的散光光度大不大，如果不大，說(shuō)明對(duì)散光的軸向變化不敏感，允差大，則可以直接在客觀驗(yàn)光（如電腦驗(yàn)光）的基礎(chǔ)上給一個(gè)軸向，快速確定，而不是要等“轉(zhuǎn)了一圈還沒(méi)找到一樣清楚”？

 

2、如果散光在1.75~2.50D間時(shí)。按國(guó)標(biāo)允許±3°的軸向誤差，也就是說(shuō)驗(yàn)光的“準(zhǔn)確性”也是可以在±3°的軸向范圍即6°這么大的范圍內(nèi)波動(dòng)都是可以接受的。沒(méi)有綜合驗(yàn)光儀，就憑一個(gè)校準(zhǔn)的、符合國(guó)標(biāo)的、靠譜的電腦驗(yàn)光機(jī)，靠手持的鏡片箱中的交叉圓柱鏡，要做到軸向誤差在6°范圍內(nèi)也不是困難的事情。而且散光大了以后，患者對(duì)軸向變化的敏感性會(huì)提高，驗(yàn)光更容易判斷。

 

3、如果散光大于2.75D時(shí)，上述允許的軸向誤差就變?yōu)?plusmn;2°,即4°的范圍了。這時(shí)對(duì)散光軸向的準(zhǔn)確性提出了較高的要求，那如一定要把軸向做得盡量準(zhǔn)確的話，用綜合驗(yàn)光儀會(huì)有優(yōu)勢(shì)，而且因?yàn)樯⒐獯蠡颊邔?duì)軸向的敏感性會(huì)提高，軸向與真實(shí)差異大的時(shí)候視覺(jué)質(zhì)量感受變化會(huì)明顯，所以也容易減少誤差。但問(wèn)題來(lái)了，散光大時(shí)，戴框架鏡因?yàn)橛戌R眼距離的原因，會(huì)產(chǎn)生較大的物象變形和像差，而導(dǎo)致患者戴鏡不適。圖1中從上到下的4幅圖像分別是A正視眼看到的物象；B順規(guī)散光戴框架鏡看到的物象；C逆規(guī)散光戴框架鏡看到的物象；D斜軸散光戴框架鏡看到的物象。所以散光大于2.75D時(shí)，給患者的最佳矯正方案不再是框架鏡而是接觸鏡了，接觸鏡的散光矯正我們下面再討論。

 

圖1正視、順規(guī)、逆規(guī)、斜軸散光患者戴框架鏡的成像示意圖

 

4、兒童散光的配鏡原則要求“準(zhǔn)確”優(yōu)先。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)給準(zhǔn)確的散光光度和軸向戴鏡可獲得更好的視網(wǎng)膜視覺(jué)質(zhì)量，促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育，避免弱視；雖然大的散光戴框架鏡的視覺(jué)效果不好，但是兒童的適應(yīng)性很強(qiáng)，配鏡還是要盡量做準(zhǔn)確——既然是這樣，為什么不選擇處理散光的最佳矯正方案RGP呢?然而，對(duì)成人就不這樣的處理原則了，對(duì)成人來(lái)說(shuō)要求“舒適”優(yōu)先。這就要求配鏡時(shí)減少（或轉(zhuǎn)換為等效球鏡度）過(guò)多的、患者無(wú)法適應(yīng)的散光。調(diào)整斜軸散光到靠近水平或垂直的軸向，或者直接減少斜軸散光配鏡。當(dāng)我們?cè)谧?ldquo;準(zhǔn)確”散光驗(yàn)光時(shí)，再準(zhǔn)確的驗(yàn)光結(jié)果都會(huì)被上述配鏡原則“破壞”。那對(duì)成人而言，我們前面忙乎于、糾結(jié)于“如何獲得準(zhǔn)確的散光”還有多少意義？

 

到這里先對(duì)散光眼驗(yàn)配框架鏡先做一個(gè)小結(jié)：

 

散光在2.50D（含）以內(nèi)時(shí)，軸向允差大：±3°，范圍6°。不用，也很難追求高度精準(zhǔn)的散光驗(yàn)光結(jié)果（散光低時(shí)患者對(duì)軸向的變化不敏感）。

 

散光大于2.50D時(shí)，成人配鏡處方原則需要“舒適”優(yōu)先，散光要做調(diào)整，這種調(diào)整可能會(huì)“破壞”準(zhǔn)確性。所以，不用糾結(jié)于“很準(zhǔn)確”的驗(yàn)光。

 

散光大于2.50D時(shí)，兒童配鏡處方原則要求“清晰”優(yōu)先，以獲得良好的視覺(jué)發(fā)育環(huán)境，首選RGP驗(yàn)配，如果實(shí)在要配框架鏡則要盡量驗(yàn)光準(zhǔn)確。

 

情況二：如果把散光驗(yàn)準(zhǔn)確的目的是為了給患者驗(yàn)配接觸鏡

 

1、如果散光不高，以角膜散光為主，驗(yàn)配軟性接觸鏡。軟鏡雖然是“軟”的，會(huì)貼服到角膜上，但也有一定的彈性模量，能通過(guò)淚液鏡“自動(dòng)”矯正少量的角膜散光，殘余的散光可以通過(guò)等效球鏡處理，而且“允差”大，對(duì)散光軸向的準(zhǔn)確性要求不高。

 

2、如果散光不高，以內(nèi)在散光為主，驗(yàn)配軟性接觸鏡，可以通過(guò)等效球鏡，或者散光軟鏡（有軸向穩(wěn)定系統(tǒng)）處理。對(duì)軸向“允差”大，對(duì)散光的準(zhǔn)確性要求也不高。

 

3、如果散光高，以內(nèi)在散光為主，驗(yàn)配軟性接觸鏡還要獲得較好的視覺(jué)質(zhì)量則要通過(guò)散光軟鏡（有軸向穩(wěn)定系統(tǒng)）處理。這種情況需要準(zhǔn)確的散光軸向，以確認(rèn)軸向穩(wěn)定系統(tǒng)的定位。

 

4、如果散光高，以角膜散光為主，那我們會(huì)給患者驗(yàn)配RGP，RGP能重建角膜屈光面，角膜散光是通過(guò)RGP與角膜間的淚液透鏡自動(dòng)校正的，散光的軸向不需要很精確；散光的光度則通過(guò)片上驗(yàn)光來(lái)處理。如果散光非常高，驗(yàn)配的是復(fù)曲面RGP，散光的軸向定位是由鏡片復(fù)曲面后表面和復(fù)曲面角膜表面“互相契合”校正的，這也是一個(gè)自動(dòng)矯正，自動(dòng)契合軸向的過(guò)程，也不必對(duì)軸向要求高度精確，但復(fù)曲面RGP的驗(yàn)配需要對(duì)散光的光度準(zhǔn)確。

 

散光與接觸鏡的選擇可參考我前面的文章：總散光、角膜散光、內(nèi)在散光……傻傻分不清？

 

情況三：如果把散光驗(yàn)準(zhǔn)確的目的是為了給患者驗(yàn)配角膜塑形鏡

 

這種情況與驗(yàn)配RGP類似，而且塑形的重點(diǎn)是觀察塑形前后的角膜地形圖形態(tài)和變化。準(zhǔn)確對(duì)散光進(jìn)行驗(yàn)光，主要是對(duì)塑形適應(yīng)癥的把握判斷和對(duì)鏡片設(shè)計(jì)的選擇，而且更重要的是參考角膜地形圖，所以對(duì)散光驗(yàn)光的精確性要求也不高。

 

情況四：如果把散光驗(yàn)準(zhǔn)確的目的是為了給兒童做屈光發(fā)育檔案或者是科研數(shù)據(jù)的采集

 

屈光發(fā)育檔案是追蹤兒童眼球屈光發(fā)育的過(guò)程，我們更強(qiáng)調(diào)的是客觀驗(yàn)光的方法，檢查結(jié)果更多的是追蹤和記錄，所以可以要求“準(zhǔn)確”。但客觀驗(yàn)光的方法可以獲得相對(duì)高的可重復(fù)性結(jié)果，比如睫狀肌麻痹后的電腦驗(yàn)光，而且還可以有角膜地形圖、角膜曲率的檢查結(jié)果做參考，所以我認(rèn)為這里散光要驗(yàn)光準(zhǔn)確不困難?？蒲袛?shù)據(jù)的采集也是類似，這些情況都不是以配鏡為目的的，不需要考慮患者的“舒適”問(wèn)題，所以客觀驗(yàn)光的方法是比較好，也是比較容易地獲得“準(zhǔn)確”的方法。

 

情況五：如果把散光驗(yàn)準(zhǔn)確的目的是為了角膜屈光手術(shù)前的檢查

 

角膜屈光手術(shù)，相當(dāng)于把角膜“雕刻”成一個(gè)有屈光度矯正作用的接觸鏡的形狀，需要精確的散光光度和軸向，這需要客觀驗(yàn)光和綜合驗(yàn)光儀主覺(jué)驗(yàn)光共同結(jié)合，做到盡量準(zhǔn)確、精確；哪怕是允差大的低度散光，都要盡量做精確。

 

總結(jié)：

 

要獲得散光患者的“準(zhǔn)確”驗(yàn)光結(jié)果，是要講條件的。能精益求精固然好，但在有些時(shí)候很難獲得散光的“準(zhǔn)確性”時(shí)，可以有所取舍。畢竟不是所有患者都一定要獲得很準(zhǔn)確、很精確的散光檢查結(jié)果。先搞清楚我們散光驗(yàn)光的目的，再考慮要把這個(gè)光驗(yàn)得多準(zhǔn)確。

 

不同的散光光度在兒童和成人的配鏡處方原則不同，不同的配鏡處方原則決定了驗(yàn)光是否需要很“準(zhǔn)確”；

 

不同的散光光度對(duì)軸向的“允差”不同，低度散光不必強(qiáng)求高度精確的軸向。

 

不同的驗(yàn)配方式、光學(xué)矯正方法對(duì)散光驗(yàn)光的準(zhǔn)確度要求不同，選擇什么驗(yàn)配方式，什么光學(xué)矯正工具，決定了我們要花多少功夫去做散光驗(yàn)光，決定了我們需要多準(zhǔn)確的散光驗(yàn)光結(jié)果。