現(xiàn)病史：患者老年女性，69歲，2天前吃桃后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛，就診于當(dāng)?shù)卦\所，肌注止吐藥物（具體不詳），效果差，仍有惡心、嘔吐；12小時(shí)前患者出現(xiàn)左上腹疼痛，性質(zhì)劇烈，伴精神差、呼吸急促、雙眼視物模糊，立即就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，完善腹部CT示膽囊炎、顱腦CT閱片未見(jiàn)腦出血。按“膽囊炎、胃炎”給予輸液（具體用藥不詳）約2000ml左右，患者腹痛無(wú)緩解；約4小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、血壓測(cè)不出，聽(tīng)診心音消失，立即胸外心臟按壓并給予阿托品、副腎素、多巴胺搶救治療，約2分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，持續(xù)泵入多巴胺20ug/Kg/min，血壓波動(dòng)在70-90/40-60mmHg，心率70-80次/分左右，血?dú)夥治鍪緋H：6.75，pCO2：25mmHg，Na+：117mmol/L，K+：5.1mmol/L?；颊卟∏槲Ｖ?，建議轉(zhuǎn)院，經(jīng)家屬同意由我院移動(dòng)ICU接至ICU，以“糖尿病乳酸酸中毒、休克、心臟驟停”收入ICU?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，未進(jìn)飲食，無(wú)尿＞12小時(shí)，大便未排，精神差。

既往史：既往高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/130mmHg，口服硝苯地平片、硝苯地平緩釋片，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；4年前因言語(yǔ)不流利住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“高血壓、腦梗死”，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)出院，未遺留后遺癥；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高，口服“二甲雙胍、苯乙雙胍”治療，不規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制不詳；1月前因食欲差、嘔吐入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)慢性胃炎，B超發(fā)現(xiàn)膽囊炎，住院治療10天后好轉(zhuǎn)出院。有“肝炎”病史，具體不詳，未診治。

簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)：入ICU后，第一個(gè)血?dú)夥治鋈樗幔?3mmol/L，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，予搶救。插管接呼吸機(jī)，血管活性藥物（垂體后葉素、去甲腎上腺素）維持血壓脈搏，林格補(bǔ)液，補(bǔ)充胰島素，監(jiān)測(cè)血糖變化，4分鐘后搶救成功；立即行股靜脈粗雙腔穿刺置管，應(yīng)用肝素、小蘇打泵入，行CVVH治療；亞甲藍(lán)100mg靜脈泵入。接獲化驗(yàn)室危急值：905u/L，予留置胃管胃腸減壓，奧曲肽50ug/h靜脈泵入。血?dú)夥治鋈樗釋⒅?.4mmol/L后停CVVH。予營(yíng)養(yǎng)心肌、控制血糖、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。患者在ICU診治1周后，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。

疾病相關(guān)知識(shí)

定義：

乳酸酸中毒(lacticacidosis，LA)是糖尿病患者一種較少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率高，常高達(dá)50%以上。文獻(xiàn)報(bào)告糖尿病患者常因應(yīng)用雙胍類藥物(主要為苯乙雙胍，即降糖靈)而誘發(fā)LA，近年來(lái)隨著降糖靈的淘汰，臨床LA已相對(duì)少見(jiàn)。

發(fā)病機(jī)制：

2型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)，常見(jiàn)有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對(duì)或相對(duì))，PDH（丙酮酸脫氫酶）活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)致乳酸生成增多。

DKA時(shí)血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA時(shí)高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。

糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA更易導(dǎo)致嚴(yán)重的LA，因NHK常見(jiàn)于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險(xiǎn)性明顯增加。

臨床表現(xiàn)：

乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合并存在多種嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全、休克等；另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。

臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑LA時(shí)，應(yīng)測(cè)定血乳酸水平，如血乳酸濃度＞2mmol/L血pH值≤7.35[HCO3-]≤10mmol/L，而無(wú)其他酸中毒原因時(shí)，可診斷為L(zhǎng)A；但有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈血乳酸濃度≥5mmol/L，pH值≤7.35為L(zhǎng)A；血乳酸＞2.5mmol/LpH值≤7.35為高乳酸血癥。

診斷要點(diǎn)：

1.患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒(méi)有顯著的酮癥酸中毒。

2.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過(guò)正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L時(shí)，多呈代償性酸中毒這種只有乳酸過(guò)高而無(wú)酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。

3.酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為糖尿病乳酸性酸中毒。

排查：

老年女性，以往多次查血糖達(dá)WHO診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)糖尿病史4年，血糖長(zhǎng)期控制不良。目前出現(xiàn)惡心、嘔吐及意識(shí)不清，伴有深大呼吸，查血糖17mmol/L，高度懷疑該病。但化驗(yàn)血酮體陰性可排除酮癥酸中毒。

預(yù)防：

①對(duì)需用雙胍類降糖藥治療的病人，盡量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍(降糖靈，DBI)；

②對(duì)有嚴(yán)重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。

預(yù)后：

由于本癥預(yù)后危重，又無(wú)滿意地治療方法，其死亡率極高。有人報(bào)道嚴(yán)重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%當(dāng)血乳酸水平超過(guò)25mmol/L時(shí)則罕見(jiàn)存活者。故對(duì)本癥必須提高警惕，體現(xiàn)預(yù)防為主。

治療

1.補(bǔ)液擴(kuò)容是治療本癥重要手段之一。最好在CVP監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。

注意事項(xiàng)

①避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；

②選用血管活性物質(zhì)糾正休克時(shí)，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進(jìn)一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。

2.補(bǔ)堿糾酸乳酸性酸中毒對(duì)機(jī)體損害極為嚴(yán)重，必須及時(shí)有效進(jìn)行糾治。

(1)補(bǔ)堿制劑：

①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；

②二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；

③如中心靜脈壓顯示血容量過(guò)多，血鈉過(guò)剩時(shí)，將NaHCO3改為三羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；

④亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。

(2)補(bǔ)堿方法：

①輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不宜過(guò)多、過(guò)快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3%NaHCO3100～150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量500～1500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值≥7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。

②二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重，每天量不超過(guò)4g。

③亞甲藍(lán)用量一般為1～5mg/kg體重，靜脈注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。

3.補(bǔ)充胰島素

糖尿病人由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無(wú)氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

4.血液透析/CVVH

用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對(duì)鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。

5.其他

①注意給病人有效吸氧；

②注意補(bǔ)鉀，防止因降酸過(guò)快、輸鈉過(guò)多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；

③每2h監(jiān)測(cè)血pH值、乳酸和電解質(zhì)；

④其他，參見(jiàn)DKA和HNDC（高滲性非酮癥糖尿病昏迷）的一般措施。

6.除去誘因

除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復(fù)發(fā)的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補(bǔ)鉀以避免低鉀血癥，必要時(shí)使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。