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支氣管擴(kuò)張急性加重期的抗菌治療

2019-11-30 來源:醫(yī)脈通呼吸頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:各國(guó)報(bào)道的支氣管擴(kuò)張癥的患病率差異較大,約為53~566/10萬,我國(guó)報(bào)道40歲以上人群中支氣管擴(kuò)張癥的患病率可達(dá)1.2%,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis,BE)的特征性表現(xiàn)為不可逆的氣道擴(kuò)張與受損,伴炎癥惡性循環(huán),反復(fù)感染與支氣管進(jìn)行性破壞。

支擴(kuò)的癥狀與急性加重是基于惡性循環(huán)概念,其關(guān)鍵是慢性氣道感染(細(xì)菌定植)、氣道炎癥、粘膜纖毛廓清功能障礙與肺結(jié)構(gòu)破壞(支氣管擴(kuò)張)。

各國(guó)報(bào)道的支氣管擴(kuò)張癥的患病率差異較大,約為53~566/10萬,我國(guó)報(bào)道40歲以上人群中支氣管擴(kuò)張癥的患病率可達(dá)1.2%,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。

支氣管擴(kuò)張是一種頻繁急性加重的,生活質(zhì)量較差的慢性病,長(zhǎng)期被忽視,其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與慢性阻塞性肺疾病(COPD)相似。支擴(kuò)患者反復(fù)急性加重發(fā)生呼吸道感染,導(dǎo)致肺功能下降,最后出現(xiàn)呼吸衰竭,整體預(yù)后較差。

本文主要討論支氣管擴(kuò)張急性加重期的抗菌治療。

急性加重的定義及危害

支氣管擴(kuò)張可有長(zhǎng)期慢性的咳嗽與氣短癥狀,急性加重則表現(xiàn)為日常癥狀的持續(xù)加重,咳嗽頻率增加、痰量增加,痰液變稠厚或膿性,可伴氣喘胸悶、咯血或發(fā)熱等。

支氣管擴(kuò)張的治療目標(biāo):

預(yù)防急性加重;

減少癥狀;

提高生活質(zhì)量;

停止進(jìn)展。

支氣管擴(kuò)張急性加重可導(dǎo)致氣道及全身炎癥增加,進(jìn)一步加重肺損傷,更嚴(yán)重更頻繁的急性加重伴更差的生活質(zhì)量與日常癥狀,肺功能下降更快,死亡率增高,支擴(kuò)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用主要都是在急性加重期,所以防治急性加重是關(guān)鍵,支擴(kuò)治療的主要目標(biāo)是減少急性加重。

歐洲注冊(cè)數(shù)據(jù)表明約一半的支擴(kuò)患者每年急性加重≥2次,1/3的患者需要每年住院治療。

最常見的致病菌

支氣管擴(kuò)張慢性氣道感染最常見致病菌是流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌、金葡菌、腸桿菌科相對(duì)少見,而非結(jié)核分枝桿菌(NTM)也不容忽視,但診斷較為困難。

抗菌方案

支擴(kuò)急性加重抗菌素使用之前應(yīng):

評(píng)估病情嚴(yán)重性;

參考既往急性加重史與住院史,參考既往痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果;

常規(guī)痰培養(yǎng)送檢。

早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)考慮覆蓋最常見的病原菌:流感嗜血桿菌與銅綠假單胞菌(PA),但PA在自然環(huán)境中無處不在,濫用抗PA抗生素可增加選擇性壓力誘導(dǎo)耐藥。

如無銅綠假單胞菌感染高危因素,可使用對(duì)流感嗜血桿菌敏感的抗菌藥物,具體用藥可參照CHINET及本院耐藥率,如阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢曲松等。

如有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者(近期住院、每年多次使用抗生素、長(zhǎng)期口服激素,原有銅綠培養(yǎng)陽性史等),可選擇具有抗銅綠假單胞菌的抗菌素:環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)等,嚴(yán)重者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。

輕癥患者如口服可耐受、消化道可吸收,盡可能選擇口服抗感染治療,可顯著節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,減少醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。

如痰培養(yǎng)報(bào)告陽性,若藥敏提示耐藥且初始治療無改善則考慮換藥(盡量選用窄譜抗菌素)。支擴(kuò)也可合并肺炎克雷伯菌、金葡菌、曲霉菌、非結(jié)核分支桿菌等感染,相應(yīng)選擇具有針對(duì)性的抗菌藥物治療,本文不再贅述。

2017年ERS指南建議支擴(kuò)急性加重期抗生素治療14天(弱推薦,非常低質(zhì)量證據(jù)),2018年英國(guó)NICE/PHE指南推薦療程為14天。14天療程推薦是基于專家共識(shí)與良好的治療效果,但證據(jù)基礎(chǔ)仍較差,如為輕癥患者,病原菌對(duì)抗生素敏感,迅速恢復(fù)到基線狀態(tài)者可適當(dāng)縮短療程。

是否需要清除致病菌

2017年ERS指南:對(duì)新分離的銅綠建議清除性抗菌治療,而對(duì)新分離的非銅綠則不建議清除治療(弱推薦,非常低的證據(jù)級(jí)別)。

支擴(kuò)患者常見氣道慢性感染,常伴有更差的結(jié)局,如急性加重更頻繁,生活質(zhì)量更差。目前有限的證據(jù)支持清除新分離到的銅綠可有長(zhǎng)期獲益,而清除新分離到的非銅綠則未有獲益。銅綠清除性治療采用靜脈和/或吸入抗生素,可使急性加重發(fā)生率減少,改善癥狀。

國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)并銅綠定植長(zhǎng)期吸入多粘菌素清除率較高,可明顯減少急性加重與住院次數(shù),但是目前國(guó)內(nèi)還沒有吸入抗生素制劑獲批上市。

總結(jié)

1.支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病,急性加重頻繁,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重;

2.支氣管擴(kuò)張的治療目標(biāo):預(yù)防急性加重、減少癥狀、提高生活質(zhì)量與停止進(jìn)展,而最主要的是預(yù)防急性加重;

3.急性加重期早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療之前應(yīng)綜合評(píng)估,送檢微生物培養(yǎng),根據(jù)有無危險(xiǎn)因素有選擇的覆蓋最常見的病原菌:流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌;

4.治療后48~72小時(shí)評(píng)估,根據(jù)微生物藥敏報(bào)告及初始治療反應(yīng)決定是否調(diào)整方案,療程通常為14天。

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