支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis,BE)的特征性表現(xiàn)為不可逆的氣道擴(kuò)張與受損,伴炎癥惡性循環(huán),反復(fù)感染與支氣管進(jìn)行性破壞。
支擴(kuò)的癥狀與急性加重是基于惡性循環(huán)概念,其關(guān)鍵是慢性氣道感染(細(xì)菌定植)、氣道炎癥、粘膜纖毛廓清功能障礙與肺結(jié)構(gòu)破壞(支氣管擴(kuò)張)。
各國(guó)報(bào)道的支氣管擴(kuò)張癥的患病率差異較大,約為53~566/10萬,我國(guó)報(bào)道40歲以上人群中支氣管擴(kuò)張癥的患病率可達(dá)1.2%,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。
支氣管擴(kuò)張是一種頻繁急性加重的,生活質(zhì)量較差的慢性病,長(zhǎng)期被忽視,其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與慢性阻塞性肺疾病(COPD)相似。支擴(kuò)患者反復(fù)急性加重發(fā)生呼吸道感染,導(dǎo)致肺功能下降,最后出現(xiàn)呼吸衰竭,整體預(yù)后較差。
本文主要討論支氣管擴(kuò)張急性加重期的抗菌治療。
急性加重的定義及危害
支氣管擴(kuò)張可有長(zhǎng)期慢性的咳嗽咳痰與氣短癥狀,急性加重則表現(xiàn)為日常癥狀的持續(xù)加重,咳嗽頻率增加、痰量增加,痰液變稠厚或膿性,可伴氣喘胸悶、咯血或發(fā)熱等。
支氣管擴(kuò)張的治療目標(biāo):
預(yù)防急性加重;
減少癥狀;
提高生活質(zhì)量;
停止進(jìn)展。
支氣管擴(kuò)張急性加重可導(dǎo)致氣道及全身炎癥增加,進(jìn)一步加重肺損傷,更嚴(yán)重更頻繁的急性加重伴更差的生活質(zhì)量與日常癥狀,肺功能下降更快,死亡率增高,支擴(kuò)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用主要都是在急性加重期,所以防治急性加重是關(guān)鍵,支擴(kuò)治療的主要目標(biāo)是減少急性加重。
歐洲注冊(cè)數(shù)據(jù)表明約一半的支擴(kuò)患者每年急性加重≥2次,1/3的患者需要每年住院治療。
最常見的致病菌
支氣管擴(kuò)張慢性氣道感染最常見致病菌是流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌、金葡菌、腸桿菌科相對(duì)少見,而非結(jié)核分枝桿菌(NTM)也不容忽視,但診斷較為困難。
抗菌方案
支擴(kuò)急性加重抗菌素使用之前應(yīng):
評(píng)估病情嚴(yán)重性;
參考既往急性加重史與住院史,參考既往痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果;
常規(guī)痰培養(yǎng)送檢。
早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)考慮覆蓋最常見的病原菌:流感嗜血桿菌與銅綠假單胞菌(PA),但PA在自然環(huán)境中無處不在,濫用抗PA抗生素可增加選擇性壓力誘導(dǎo)耐藥。
如無銅綠假單胞菌感染高危因素,可使用對(duì)流感嗜血桿菌敏感的抗菌藥物,具體用藥可參照CHINET及本院耐藥率,如阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢曲松等。
如有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者(近期住院、每年多次使用抗生素、長(zhǎng)期口服激素,原有銅綠培養(yǎng)陽性史等),可選擇具有抗銅綠假單胞菌的抗菌素:環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)等,嚴(yán)重者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。
輕癥患者如口服可耐受、消化道可吸收,盡可能選擇口服抗感染治療,可顯著節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,減少醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。
如痰培養(yǎng)報(bào)告陽性,若藥敏提示耐藥且初始治療無改善則考慮換藥(盡量選用窄譜抗菌素)。支擴(kuò)也可合并肺炎克雷伯菌、金葡菌、曲霉菌、非結(jié)核分支桿菌等感染,相應(yīng)選擇具有針對(duì)性的抗菌藥物治療,本文不再贅述。
2017年ERS指南建議支擴(kuò)急性加重期抗生素治療14天(弱推薦,非常低質(zhì)量證據(jù)),2018年英國(guó)NICE/PHE指南推薦療程為14天。14天療程推薦是基于專家共識(shí)與良好的治療效果,但證據(jù)基礎(chǔ)仍較差,如為輕癥患者,病原菌對(duì)抗生素敏感,迅速恢復(fù)到基線狀態(tài)者可適當(dāng)縮短療程。
是否需要清除致病菌
2017年ERS指南:對(duì)新分離的銅綠建議清除性抗菌治療,而對(duì)新分離的非銅綠則不建議清除治療(弱推薦,非常低的證據(jù)級(jí)別)。
支擴(kuò)患者常見氣道慢性感染,常伴有更差的結(jié)局,如急性加重更頻繁,生活質(zhì)量更差。目前有限的證據(jù)支持清除新分離到的銅綠可有長(zhǎng)期獲益,而清除新分離到的非銅綠則未有獲益。銅綠清除性治療采用靜脈和/或吸入抗生素,可使急性加重發(fā)生率減少,改善癥狀。
國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)并銅綠定植長(zhǎng)期吸入多粘菌素清除率較高,可明顯減少急性加重與住院次數(shù),但是目前國(guó)內(nèi)還沒有吸入抗生素制劑獲批上市。
總結(jié)
1.支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病,急性加重頻繁,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重;
2.支氣管擴(kuò)張的治療目標(biāo):預(yù)防急性加重、減少癥狀、提高生活質(zhì)量與停止進(jìn)展,而最主要的是預(yù)防急性加重;
3.急性加重期早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療之前應(yīng)綜合評(píng)估,送檢微生物培養(yǎng),根據(jù)有無危險(xiǎn)因素有選擇的覆蓋最常見的病原菌:流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌;
4.治療后48~72小時(shí)評(píng)估,根據(jù)微生物藥敏報(bào)告及初始治療反應(yīng)決定是否調(diào)整方案,療程通常為14天。
1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療:吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者;或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品適用于使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<70%預(yù)計(jì)正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規(guī)范使用擴(kuò)張劑治療仍有急
健客價(jià): ¥225本品適用于需要多種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用的病人,用于治療氣道阻塞性疾病有關(guān)的可逆性支氣管痙攣。
健客價(jià): ¥50舒利迭以聯(lián)合用藥形式,用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括: 接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注:本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。
健客價(jià): ¥193【適應(yīng)癥】 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的哮喘患者的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾?。璺危籆OPD) 本品適用于使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<70% 預(yù)計(jì)正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規(guī)范使用支氣管擴(kuò)
健客價(jià): ¥299.9噻托溴銨是一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑,適用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的維持治療,包括慢性支氣管炎和肺氣腫,伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預(yù)防。
健客價(jià): ¥120舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。
健客價(jià): ¥138平喘藥。適用于支氣管哮喘,慢性支氣管炎、肺氣腫和其它伴有支氣管痙攣的肺部疾病。
健客價(jià): ¥12舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。
健客價(jià): ¥306主要用于治療支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、慢性呼吸道疾患繼發(fā)感染、肺炎、腎盂腎炎、膀胱炎、淋菌性尿道炎、膽囊炎、膽管炎等。
健客價(jià): ¥3.8緩解支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺部疾病所合并的支氣管痙攣。
健客價(jià): ¥98愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療,包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。
健客價(jià): ¥44本品為粘液溶解性祛痰藥。 適用于急、慢性鼻竇炎。 適用于急慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺結(jié)核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支氣管造影術(shù)后,促進(jìn)造影劑的排出。
健客價(jià): ¥34.9適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病,例如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及支氣管哮喘的祛痰治療。
健客價(jià): ¥5.5治療濃稠粘液分泌物過多的呼吸道疾病如:急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺 氣腫、粘稠物阻塞癥以及支氣管擴(kuò)張癥。
健客價(jià): ¥70.8本品適用于敏感細(xì)菌所引起的下列輕、中度感染: 呼吸系統(tǒng)感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃體炎(扁桃體周圍膿腫)。 泌尿系統(tǒng)感染:腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染等; 生殖系統(tǒng)感染:急性前列腺炎、急性附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結(jié))
健客價(jià): ¥3本品適用于對(duì)頭孢克肟敏感的鏈球菌屬(腸球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布蘭漢球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬及流感桿菌等引起的下列細(xì)菌感染性疾?。?1、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥(感染時(shí)),慢性呼吸系統(tǒng)感染疾病的繼發(fā)感染,肺炎; 2、腎盂腎炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 3、膽囊炎、膽管炎; 4、猩紅熱; 5、中耳炎、副鼻竇炎。
健客價(jià): ¥14.5本品適用于敏感細(xì)菌引起的下列輕重感染: 1、呼吸系統(tǒng)感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合; 2、并感染、肺炎、扁桃體炎(扁桃體周圍膿腫); 3、泌尿系統(tǒng)感染:腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染等; 4、生殖系統(tǒng)感染:急性前列腺炎、急性副睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 5、皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(
健客價(jià): ¥10吸入丙酸氟替卡松給藥可預(yù)防性治療哮喘。 成人: ·輕度哮喘:在每日規(guī)律治療基礎(chǔ)上,需間歇性給予支氣管擴(kuò)張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘:正在接受預(yù)防治療或單用支氣管擴(kuò)張劑治療,但其哮喘仍是不穩(wěn)定或繼續(xù)惡化的病人。 ·重度哮喘:重度慢性哮喘病人,以依賴皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開始使用吸入型丙酸氟替卡松,能顯著減少或撤除許多病人對(duì)口服皮質(zhì)激素的需求。 兒童: 任
健客價(jià): ¥68對(duì)鏈球菌屬、肺炎球菌、淋球菌、伯雷漢氏菌屬、大腸桿菌、沙雷氏桿菌屬、克雷白氏桿菌屬、變形桿菌屬、流感桿菌所引起的感染癥有效。主要用于治療支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、慢性呼吸道疾患繼發(fā)感染、肺炎等。
健客價(jià): ¥7.5本品適用于對(duì)頭孢克肟敏感的鏈球菌屬(腸球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布蘭漢球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬及流感桿菌等引進(jìn)的下列細(xì)菌感染性疾?。?1、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥(感染時(shí)),慢性呼吸系統(tǒng)感染疾病的繼發(fā)感染,肺炎; 2、腎盂腎炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 3、膽囊炎、膽管炎; 4、猩紅熱; 5、中耳炎、副鼻竇炎。
健客價(jià): ¥7本品為粘液溶解性祛痰藥。 適用于:1、急、慢性鼻炎、鼻竇炎;急、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫等呼吸道疾病患者的止咳化痰。2、亦適用于慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺結(jié)核等的痰液排除。
健客價(jià): ¥25適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀;也可用于心源性肺水腫引起的哮喘。
健客價(jià): ¥5.5本品為粘液溶解性祛痰藥。適用于急、慢性鼻竇炎。適用于急慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺結(jié)核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支氣管造影術(shù)后,促進(jìn)造影劑的排出。
健客價(jià): ¥21對(duì)鏈球菌屬、肺炎球菌、淋球菌、伯雷漢氏菌屬、大腸桿菌、沙雷氏桿菌屬、克雷白氏桿菌屬、變形桿菌屬、流感桿菌所引起的感染癥有效。主要用于治療支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、慢性呼吸道疾患繼發(fā)感染、肺炎等。
健客價(jià): ¥8