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支氣管擴張大咯血：首選垂體后葉素嗎？

摘要：如不及時采取積極有效的搶救與治療措施，患者會出現(xiàn)低血容量休克乃至窒息的風險，危及患者生命，因此必須及時控制咯血。

咯血是支氣管擴張癥的嚴重并發(fā)癥，約有50%～70%的患者存有不同程度出血，咯血量從痰中帶血到大量咯血不等[1]，起病急、惡化快。

如不及時采取積極有效的搶救與治療措施，患者會出現(xiàn)低血容量休克乃至窒息的風險，危及患者生命，因此必須及時控制咯血。

垂體后葉素是「首選」？

支氣管擴張合并咯血是臨床常見危急重癥，雖然支氣管動脈栓塞術對該病有確切療效，但考慮到目前支氣管擴張急診手術死亡率高，藥物治療仍不失為首選方法。

近年來臨床上應用多種擴血管藥物及止血藥物對支氣管擴張合并咯血進行治療，常用藥物如縮宮素、普魯卡因、硝苯地平、垂體后葉素、酚磺乙胺、卡絡柳鈉等藥物。而在這眾多止血藥物中，垂體后葉素因其優(yōu)異的血管收縮作用成為支擴咯血的首選藥物。

其通過充分發(fā)揮加壓素的重要作用，直接影響血管平滑肌的功能，表現(xiàn)為強烈的縮血管作用，導致肺小動脈的收縮，引起肺部血液循環(huán)量減少，通過降低肺部血液循環(huán)壓力的方式，從而使血小板凝聚于肺血管破裂處形成血凝塊而達到止血目的[4]，它是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，故有「內(nèi)科止血鉗」之稱。

但因其對肺小動脈強烈的收縮效果導致在治療過程中患者常出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、心慌、胸悶及胃腸反應等不良反應[5]，另外，垂體后葉素還會刺激子宮興奮，冠心病、心力衰竭的患者以及孕婦不適宜使用[6]，因此限制了其在臨床的應用。

酚妥拉明如何止血？

酚妥拉明作為短效α－受體阻滯劑，是曾被久置、輕置的老藥，但近年來，因為受體學說研究的進展，酚妥拉明再次引起醫(yī)學界的關注，并已逐漸在臨床廣泛使用[7]。

該藥物同時具有突觸前α2受體阻斷作用和突觸后α1受體阻斷作用，并對血管平滑肌有直接松弛作用。這便為酚妥拉明應用于支氣管擴張咯血的治療提供了可能性。其對動、靜脈均具有擴張效果，但對小動脈擴張作用更強，可減輕心臟的前、后負荷，降低肺動脈壓及周圍阻力。

止血機制可能是由于良好的血管擴張作用，使得右心房壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、肺血管及全身血管阻力、動脈壓力同時降低而終止咯血，尤其適用對于咯血伴有高血壓、肺心病患者更為適宜[8]。

既往有研究報道[9]，應用酚妥拉明對60例大咯血病人（24h咯血＞300mL，其中肺結(jié)核56例，可疑肺癌4例）進行止血治療，劑量為10～20mg酚妥拉明加入5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水500mL，靜脈滴注，滴速為每分鐘5～8mL，qd，連用5～7d，結(jié)果有效率高達85%，效果十分理想，但由于其強大的舒張血管作用，對于出血量較大的咯血患者，可能會誘發(fā)休克［10］，因此，總體而言，該藥物的臨床應用與推廣同樣存在一定的局限性。

兩者聯(lián)合，更值得推廣

如上所述，單用兩種藥物均存在一定局限性，那么支擴咯血來襲，到底是垂體后葉素還是酚妥拉明？答案是兩者聯(lián)合應用。

1.兩藥聯(lián)用，優(yōu)于單用垂體后葉素

一項關于單用垂體后葉素與垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療支氣管擴張咯血的對比研究中，將46例支氣管擴張咯血患者隨機分為治療組23例與對照組23例，治療組予以緩慢靜脈滴注垂體后葉素和酚妥拉明，將20U垂體后葉素和30mg酚妥拉明溶于500mL的5%葡萄糖溶液，以20～25mL/h滴速持續(xù)緩慢靜脈滴注。

對照組僅予以緩慢靜脈滴注垂體后葉素，將20U垂體后葉素溶于500mL的5%葡萄糖溶液，以20～25mL/h滴速持續(xù)緩慢靜脈滴注。

兩組患者在上述用藥期間及用藥后5d內(nèi)，均采用抗感染和鎮(zhèn)靜止咳等其他常規(guī)藥物持續(xù)治療，且其他注意事項方面均嚴格一致，結(jié)果顯示治療組治療咯血的總有效率為91.3%，顯著高于對照組的總有效率73.9%，同時在不良反應發(fā)生率方面，治療組中僅1例（4.3%）在靜脈滴注過程中有胸悶表現(xiàn)；對照組有8例（34.8%）發(fā)生不同程度的胸悶、惡心、腹痛及血壓上升等不良反應。

因此該研究提示垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明比單用垂體后葉素治療支擴咯血效果更佳。

2.兩藥聯(lián)用，也優(yōu)于單用酚妥拉明

在另外一項關于單用酚妥拉明與酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療支氣管擴張咯血的對比研究中，將60例支氣管擴張伴大咯血的患者，隨機平均分為觀察組與對照組，對照組患者予以20mg酚妥拉明溶入5%葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注。

觀察組在此基礎上加用10U垂體后葉素，兩組患者均予以抗感染、體位引流、止咳、對癥治療，結(jié)果顯示觀察組患者總咯血量（523.8±142.6ml）少于對照組（745.9±179.2mL），咯血時間（7.1±2.1d）短于對照組(10.6±3.4d），在不良反應發(fā)生率方面，觀察組患者出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心等不良反應發(fā)生率為13.3%，對照組為26.7%[13]。

因此該研究提示酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素比單用酚妥拉明治療支擴咯血效果更佳。

3.可能的原因：

治療咯血的協(xié)同作用：現(xiàn)越來越多研究結(jié)果顯示，兩者在治療支擴咯血方面表現(xiàn)出協(xié)同作用，兩藥合用時可通過減少肺循環(huán)血量，減輕心臟前后負荷，增強心肌收縮力，改善心功能，進而促進止血[11]。

減少不良反應：同時兩藥合用時可相互抵消對方的副反應，酚妥拉明對周圍血管和平滑肌產(chǎn)生的擴張作用有效拮抗了垂體后葉素收縮血管的作用，而垂體后葉素在升高患者體循環(huán)血壓的同時又與酚妥拉明的降壓作用產(chǎn)生了拮抗[12]，因此可降低藥物不良反應的發(fā)生率。

總結(jié)

綜上所致，在面對支擴咯血來襲時，垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合用藥比單用垂體后葉素或單用酚妥拉明，均更加快速有效，副反應較少，且可縮短病程，降低患者的醫(yī)療成本，是一個值得推廣的治療方案。

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