術(shù)后護(hù)理和隨訪

術(shù)后管理需要仔細(xì)注意呼吸狀態(tài)和疼痛控制、治療支氣管收縮、監(jiān)測(cè)氣胸的發(fā)生或惡化，以及預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

手術(shù)后即刻，評(píng)估患者是否有術(shù)中出血過多所致的貧血、心肌缺血、電解質(zhì)異常、高碳酸血癥、低氧血癥和肺復(fù)張不充分(如，與胸管功能未達(dá)最佳相關(guān)的大量氣漏)。如果這些因素都可接受，那么患者可以拔管。大多數(shù)患者可在手術(shù)室拔管，以盡量減少正壓通氣的時(shí)間。

術(shù)后每4-6小時(shí)給予霧化支氣管擴(kuò)張劑治療，但對(duì)于咳嗽、喘鳴或呼吸困難癥狀增加的患者可增加至每1-2小時(shí)一次。霧化劑治療持續(xù)24-48小時(shí)，然后轉(zhuǎn)回患者通常的治療方案。

由于術(shù)后患者發(fā)生氣漏的比例高，因此仔細(xì)注意胸管的功能適當(dāng)是防止發(fā)生氣胸和由此造成的呼吸功能不全的關(guān)鍵。胸管短暫扭結(jié)或堵塞可導(dǎo)致氣胸量快速增加和心肺功能失代償。術(shù)后每日獲取胸片，以確認(rèn)肺復(fù)張完全。通常留置胸管在位，直至肺完全復(fù)張并且無氣漏的證據(jù)。然而，一些有緩慢氣漏的患者可過渡至帶有單向波動(dòng)閥(即，Heimlich閥)的微型胸管，使得在氣漏完全消失前能夠引流。胸管拔除的操作將單獨(dú)介紹。

術(shù)后疼痛管理通常涉及局部藥物聯(lián)合全身藥物，以使患者能夠早期活動(dòng)和有效咳嗽。

拔管后呼吸功能不全的原因包括：由基礎(chǔ)COPD引起的支氣管收縮、肺不張、氣胸、肺炎，或由術(shù)后疼痛或麻醉藥物引起的通氣不足。對(duì)于盡管及時(shí)注意這些因素但PaCO2仍不斷升高的清醒患者，可使用非侵入性正壓通氣來避免再次插管。

圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡

關(guān)于巨型大皰切除術(shù)的多項(xiàng)病例系列研究報(bào)道：開胸大皰切除術(shù)的圍術(shù)期死亡率范圍是0-7%。在這些病例系列研究中，有彌漫性肺氣腫的患者死亡率比那些除了巨型肺大皰以外有相對(duì)正常肺實(shí)質(zhì)的患者更高。例如，在一項(xiàng)納入了41例行大皰切除術(shù)患者的病例系列研究中，術(shù)后第1年的死亡率是7%，完全歸因于有彌漫性肺氣腫的患者。死亡原因包括：術(shù)后肺炎、急性和慢性呼吸衰竭、肺栓塞和心肌梗死。

并發(fā)癥

長(zhǎng)時(shí)間氣漏是大皰切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不過報(bào)道的發(fā)生率不一。一項(xiàng)納入43例患者的病例系列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后氣漏超過7天的患者占53%。另一項(xiàng)病例系列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間氣漏的發(fā)生率是7%。在這兩項(xiàng)病例系列研究中，患者的平均FEV1分別是預(yù)測(cè)值的32%和64%，提示第1項(xiàng)研究中基礎(chǔ)彌漫性肺氣腫的程度更大。這可解釋2項(xiàng)研究中術(shù)后氣漏發(fā)生率的差異。隨后一項(xiàng)納入63例患者的病例系列研究報(bào)道：術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間氣漏的發(fā)生率是30%。

其他并發(fā)癥包括：心房顫動(dòng)(12%)、術(shù)后機(jī)械通氣(9%)、肺炎(5%)和術(shù)后切口疼痛。

新式支氣管鏡技術(shù)

已在少量被認(rèn)為不適合手術(shù)的巨型肺大皰患者中使用了實(shí)驗(yàn)性支氣管鏡下治療方法。作為肺氣腫肺減容的非手術(shù)方法而開發(fā)的一項(xiàng)技術(shù)，涉及通過支氣管鏡置入單向支氣管內(nèi)閥，以使肺大皰放氣。該技術(shù)的成功取決于大皰和臨近肺組織之間的旁路通氣量。另一項(xiàng)技術(shù)采用經(jīng)支氣管鏡對(duì)巨型肺大皰穿刺針抽吸和放氣，然后注入自體血液來預(yù)防氣漏。

總結(jié)與推薦

1、大皰定義為在擴(kuò)張狀態(tài)下直徑超過1cm的肺內(nèi)氣腔；巨型肺大皰一詞是指至少占據(jù)一側(cè)胸腔30%的大皰。可存在單個(gè)巨型肺大皰，或者一個(gè)巨型肺大皰可伴有一些較小的臨近肺大皰。

2、對(duì)于盡管采用最佳內(nèi)科治療和肺康復(fù)仍有持續(xù)性呼吸困難的巨型肺大皰患者，我們建議行大皰切除術(shù)(Grade 2B)。下表列出了指導(dǎo)患者選擇的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)?；颊叩膬r(jià)值觀和偏好應(yīng)被用于指導(dǎo)決策。對(duì)于非常看重減輕呼吸困難并愿意接受圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以優(yōu)先考慮行大皰切除術(shù)而不是內(nèi)科治療，而其他患者可能不愿意接受圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

3、對(duì)于大多數(shù)有繼發(fā)性自發(fā)氣胸的巨型肺大皰患者，由于復(fù)發(fā)性氣胸的高風(fēng)險(xiǎn)，我們推薦行電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)聯(lián)合胸膜固定術(shù)(Grade 1B)。對(duì)于有輕微的周圍彌漫性肺氣腫的患者，通常在行胸膜固定術(shù)時(shí)進(jìn)行大皰切除術(shù)。然而，對(duì)于彌漫性大皰性肺氣腫患者，可進(jìn)行胸膜固定術(shù)而不行大皰切除術(shù)。

4、大皰切除術(shù)的禁忌證包括：肺大皰小于單側(cè)胸腔的30%、近6個(gè)月內(nèi)吸煙、非大皰臨近肺的晚期肺氣腫，以及嚴(yán)重共存疾病。存在上葉肺氣腫的患者可考慮肺減容術(shù)。

5、開胸術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)都已被用于巨型肺大皰的切除或消融，這兩種方法之間的選擇通常取決于手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)技術(shù)和偏好。

6、大皰切除術(shù)最常用的手術(shù)技術(shù)是沿著巨型肺大皰邊緣的寬釘合楔形切除，切除盡可能少的正?；蚪咏５泥徑谓M織?？刹捎门Ｐ陌鼦l和/或其他材料(如，聚四氟乙烯條)支撐釘合線，以減少術(shù)后氣漏的發(fā)生率。

7、術(shù)后管理需要仔細(xì)注意呼吸狀態(tài)和疼痛控制、治療支氣管收縮、監(jiān)測(cè)氣胸的發(fā)生或惡化，以及預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

8、術(shù)后并發(fā)癥包括：長(zhǎng)時(shí)間氣漏、心房顫動(dòng)、術(shù)后機(jī)械通氣、肺炎和術(shù)后切口疼痛。

9、報(bào)道的手術(shù)死亡率范圍是0-7%。死亡原因包括：術(shù)后肺炎、急性和慢性呼吸衰竭、肺栓塞和心肌梗死。持續(xù)性氣漏是最常見的并發(fā)癥。