手術(shù)方法

一旦通過開胸術(shù)或胸腔鏡評估巨型肺大皰后，接下來的幾個步驟包括：決定要切除多少肺大皰臨近的肺組織、采用自動釘合器還是其他切除方法，以及如何減少或防止氣漏。

手術(shù)范圍

對于外科醫(yī)生一個關(guān)鍵的決策是確定除了主要肺大皰外切除的肺組織量，因為患者常常有臨近的較小肺大皰。該決策涉及：平衡切除病變組織以優(yōu)化受壓組織的復(fù)張、避免切除健康肺組織，以及獲得一條長時間氣漏可能性最低的縫合線。

肺大皰的具體特點可影響關(guān)于切除鄰近巨型肺大皰肺組織量的決策。對于邊界清楚且有清晰、狹窄蒂的罕見單一肺大皰，通常行簡單的釘合器切除術(shù)。當(dāng)肺大皰基底較寬或者當(dāng)許多肺大皰彼此緊鄰并且邊界模糊地融合時，通常需要寬釘合楔形切除。

不太常應(yīng)用肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)(切除一個解剖學(xué)肺段)，因為它們通常涉及切除較大量的肺組織，并且會引起不太有利的結(jié)局。然而，當(dāng)肺大皰病變幾乎完全替代了一個肺葉并且葉間裂形成良好時，可行肺葉切除術(shù)而非簡單的肺大皰切除術(shù)，以降低術(shù)后氣漏發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性。

手術(shù)技術(shù)

最常通過釘合器切除獲得巨型肺大皰的消融或切除，但也可以通過其他手術(shù)方法實現(xiàn)，例如，折疊術(shù)和激光或滑石消融術(shù)。

1.釘合器切除–切除大皰最常見的方法是使用自動釘合器，它可能采用材料(自然、合成)獲得支撐，來幫助減少氣漏的發(fā)生率。

切除的第一步是使用標(biāo)準(zhǔn)的肺部夾鉗或類似的器械沿著計劃的切口線壓迫肺組織。壓迫肺組織后，推進(jìn)并激發(fā)自動訂合器，斷開肺組織。

2.折疊術(shù)–折疊術(shù)涉及將縫摺或折疊縫入大皰以消除氣腔，偶爾被用于肺組織狹窄蒂上的大皰。

3.消融術(shù)–通過VATS消融巨型肺大皰的臨床實驗技術(shù)已包括使用激光、射頻能量和其他方法破壞或縮小肺大皰。這些技術(shù)尚未成功到足以廣泛使用。

一項采用冷鹽水射頻熱凝的實驗性技術(shù)已在2例患者中被用于胸腔鏡引導(dǎo)下肺大皰壁縮小。射頻熱凝能逐步減小肺大皰，并使肺大皰和下面的肺組織之間的邊界輪廓清晰。在廣泛采納這項技術(shù)之前還需要進(jìn)一步的研究。

4.改良Monaldi操作–改良Monaldi操作或Brompton技術(shù)包含有限的開胸以顯露肺大皰、向肺大皰內(nèi)吹入碘化滑石粉，以及在水封下用Foley導(dǎo)管引流大皰數(shù)日以使大皰塌陷。還將滑石粉注入胸膜腔以實現(xiàn)胸膜固定。該方法已被建議用于呼吸儲備差的患者。

切除肺大皰后，檢查手術(shù)側(cè)肺是否有氣漏和出血。胸膜腔內(nèi)放置兩根胸管，一根在肺尖，一根在肺底，并以標(biāo)準(zhǔn)方式關(guān)閉胸膜和胸壁。

減少氣漏的策略

大皰切除術(shù)的一個常見并發(fā)癥為氣漏，這可延長胸管留置的時間、增加相關(guān)感染的可能性并延長住院時間。已發(fā)展了一些技術(shù)來減少術(shù)后氣漏。這些技術(shù)包括：采用天然或合成材料支撐釘合線、術(shù)中在氣漏區(qū)域應(yīng)用纖維蛋白粘合劑(也稱為纖維蛋白“膠”)，制作“胸膜帳”。

1.當(dāng)行釘合器切除大皰時，采用牛心包條和/或其他材料(如，聚四氟乙烯條)支撐釘合線，以減少術(shù)后氣漏的發(fā)生率。當(dāng)下面的肺組織脆弱和有氣腫時，支撐尤其重要。在一項納入1414例因原發(fā)性自發(fā)氣胸行大皰切除術(shù)患者的隨機(jī)試驗中，比較了采用可吸收纖維素網(wǎng)和纖維蛋白膠的釘合線覆蓋與機(jī)械擦傷壁胸膜，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氣漏大于5天的比例無差別。這項研究結(jié)果是否適用于巨型肺大皰切除術(shù)未知。一項納入9例行VATS大皰切除和機(jī)械性胸膜固定術(shù)患者的隊列病例系列研究發(fā)現(xiàn)，只有1例患者發(fā)生了長時間的氣漏。

2.對于巨型大皰切除后有明顯氣漏的患者，纖維蛋白粘合劑應(yīng)用于釘合線可能減少氣漏的嚴(yán)重程度，但是評估這項技術(shù)的數(shù)據(jù)有限。

3.“胸膜帳”是一項旨在減少胸膜腔大小和實現(xiàn)釘合表面與胸壁之間對合的技術(shù)，通常用于上葉切除時。為了制造出“胸膜帳”，將壁胸膜從胸壁上剝離下來，裁剪后做成帳篷狀(或帽狀)覆蓋肺斷離表面。