指征

大皰切除術(shù)最常見(jiàn)的指征包括：

1. 由巨型肺大皰(即，占據(jù)大于等于30%的一側(cè)胸腔)導(dǎo)致的重度呼吸困難，其為藥物或肺康復(fù)難治性；

2. 繼發(fā)性自發(fā)氣胸。對(duì)于存在與巨型肺大皰相關(guān)的繼發(fā)性自發(fā)氣胸的患者，其氣胸復(fù)發(fā)率高，即使沒(méi)有大皰切除術(shù)的指征(如，彌漫性大皰性肺氣腫患者)，也通常需要行胸膜固定術(shù)。由巨型肺大皰引起的縱隔移位和/或疝已作為額外的臨床指征被提及，不過(guò)目前缺乏結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

對(duì)臨床醫(yī)生的一個(gè)重要挑戰(zhàn)是選擇能夠從大皰切除術(shù)中獲益最大且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率最低的患者。一個(gè)提示大皰切除術(shù)可能尤其有益的因素是肺大皰占據(jù)約30%以上一側(cè)胸腔。大皰壓迫臨近正常(而非氣腫的)肺實(shí)質(zhì)的放射影像學(xué)證據(jù)(即，肺不張或臨近血管擁擠的放射影像學(xué)征象)也是行大皰切除術(shù)的有利因素。下表描述了支持行大皰切除術(shù)的其他具體特點(diǎn)。

關(guān)于使用肺功能測(cè)定(pulmonary function test, PFT)參數(shù)來(lái)指導(dǎo)大皰切除術(shù)決策的現(xiàn)有信息有限[15]。大多數(shù)行大皰切除術(shù)的患者FEV1小于預(yù)測(cè)值的80%，但大于或等于預(yù)測(cè)值的40%[2]。在一項(xiàng)納入18例患者的病例系列研究中，F(xiàn)EV1大于預(yù)測(cè)值40%的患者對(duì)大皰切除術(shù)的臨床反應(yīng)更好。相比之下，在一項(xiàng)納入43例獲益于大皰切除術(shù)患者的病例系列研究中平均FEV1是預(yù)測(cè)值的34%，在另一項(xiàng)較近期的病例系列研究中中位FEV1是26%，這提示在其他方面經(jīng)仔細(xì)選擇的患者中該標(biāo)準(zhǔn)不是絕對(duì)的。

一般而言，會(huì)從大皰切除術(shù)中獲益的患者有空氣潴留的PFT證據(jù)[如，肺總量(total lung capacity, TLC)大于預(yù)測(cè)值的100%、殘氣容積(residual volume, RV)大于預(yù)測(cè)值的150%]。

可對(duì)比通過(guò)身體容積描記法和氦稀釋技術(shù)獲得的肺容積測(cè)量值差異，以估計(jì)非通氣肺的容積。較大的非通氣肺容積提示患者很可能獲益于大皰切除術(shù)。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)可提供直接視覺(jué)評(píng)估肺大皰壓迫正常肺組織的程度和生理指標(biāo)的補(bǔ)充。

禁忌證

大皰切除術(shù)的禁忌證包括：持續(xù)吸煙、嚴(yán)重共存疾病、胸部影像學(xué)顯示不明確的肺大皰、肺高壓和有手術(shù)禁忌風(fēng)險(xiǎn)的共存疾病，如心力衰竭、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病。

由于目前還沒(méi)有大皰切除術(shù)的隨機(jī)研究，因此大多數(shù)禁忌證來(lái)源于一些病例系列研究和肺減容術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

在一些較早期的研究中，患者年齡大于50歲與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高相關(guān)。然而，在一項(xiàng)納入41例行大皰切除術(shù)患者的病例系列研究中，納入的患者年齡最高達(dá)77歲。風(fēng)險(xiǎn)增加與年齡較大無(wú)關(guān)，不過(guò)研究結(jié)果未根據(jù)年齡分層。在另一項(xiàng)納入43例患者的病例系列研究中，患者的平均年齡為56歲，年齡并不是死亡的危險(xiǎn)因素。因此，我們目前把年齡大于60歲視為不太有利的特征，但并不是禁忌證。

在一些(但非所有)病例系列研究中，F(xiàn)EV1顯著降低(如，少于500mL或低于預(yù)測(cè)值的40%)與圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。高碳酸血癥和肺源性心臟病也與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)，并且被視為手術(shù)的相對(duì)禁忌證。例如，在一項(xiàng)報(bào)道中，嚴(yán)重肺源性心臟病患者的死亡率為33%。

DLCO低于預(yù)測(cè)值的40%，被認(rèn)為是大皰切除術(shù)的禁忌證，因?yàn)檫@提示更大程度的彌漫性基礎(chǔ)肺氣腫，并且這與術(shù)后氣漏的較高可能性及結(jié)局差相關(guān)。一項(xiàng)納入63例患者的隊(duì)列研究提示：基礎(chǔ)肺氣腫與更小程度的癥狀反應(yīng)不相關(guān)。

在一項(xiàng)關(guān)于巨型大皰切除術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，與那些沒(méi)有慢性咳痰或頻繁肺部感染的患者相比，有這些臨床特征的患者不太可能得到改善。