冠狀動脈痙攣是一種病理生理狀態(tài)，根據(jù)發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異，可表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括典型變異型心絞痛、非典型冠狀動脈痙攣性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，這些統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征（CASS）。臨床上用于診斷CASS的輔助檢查主要包括以下幾種：

一、心電圖或動態(tài)心電圖

記錄發(fā)作時(shí)心電圖是診斷CASS的重要依據(jù)，在不能捕捉到發(fā)作心電圖時(shí)應(yīng)進(jìn)行24～48h的動態(tài)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄。但即使在急性期記錄48h長程心電圖，能捕捉到發(fā)作的概率僅為20%～30%。

CASS發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn)：

變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過性ST段抬高0.1mV和（或）T波高聳（T波假性正?；閷?yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作后完全恢復(fù)正常。持續(xù)不緩解者可發(fā)展為AMI。非典型冠狀動脈痙攣性心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低，部分患者甚至無ST段改變而僅有T波倒置。

無癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無胸痛癥狀。伴隨上述缺血性ST-T改變可出現(xiàn)各種類型心律失常。

二、心電圖運(yùn)動試驗(yàn)

疑似CASS的患者在病情穩(wěn)定的前提下，若無禁忌證，應(yīng)盡可能進(jìn)行心電圖運(yùn)動試驗(yàn)。單純運(yùn)動誘發(fā)的心電圖缺血性ST-T改變并不能診斷CASS，必須結(jié)合臨床情況綜合考慮。

CASS患者心電圖運(yùn)動試驗(yàn)的顯著特點(diǎn)是，清晨易誘發(fā)缺血而午后（11點(diǎn)以后）不易誘發(fā)。且缺血性ST-T改變常在運(yùn)動之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動過程中，這是CASS的特征性表現(xiàn)。

三、聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案

核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是CASS的顯著特征之一。反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)，指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行核素灌注心肌顯像時(shí)存在灌注缺損，但負(fù)荷顯像時(shí)恢復(fù)正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。

若將臨床癥狀、運(yùn)動心電圖和核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，以同時(shí)具備靜息性胸悶/胸痛的臨床表現(xiàn)、運(yùn)動心電圖陰性或恢復(fù)期ST段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分布三個特點(diǎn)為診斷CASS的標(biāo)準(zhǔn)，在與乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的對照中，其敏感性為96%，特異性為94%。但目前主要來自單中心的經(jīng)驗(yàn)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

四、非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)

CASS的非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)包括冷加壓試驗(yàn)、過度換氣試驗(yàn)、清晨運(yùn)動試驗(yàn)等，盡管特異性較高，但因敏感性太低難以滿足診斷要求。

近年來發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種激發(fā)試驗(yàn)有可能提高診斷價(jià)值，且在清晨進(jìn)行能提高檢測陽性率。在不具備創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)及聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷條件時(shí)，可以作為初步篩查。

1、過度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合

在12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動圖不間斷記錄室壁運(yùn)動，可提高診斷特異性。

試驗(yàn)中出現(xiàn)典型胸痛、心電圖ST段移位≥0.1mV或超聲心動圖顯示新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動異常，均可判定為陽性。超聲心動圖監(jiān)測下的過度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)診斷CASS的敏感性、特異性和診斷精確性分別為91%、90%和91%。

2、過度換氣與運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合

在造影顯示冠狀動脈固定狹窄＞75%的CASS患者中，過度換氣與運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合的敏感性為84%，而在狹窄程度＜50%的CASS患者中則為63%，特異性均接近100%。

五、創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)

創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑CASS的患者，可以大大提高CASS的檢出率。對于冠狀動脈造影未見明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)以明確或排除CASS。

目前國外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種，即麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。其中麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用漸少；乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對較低，因而應(yīng)用更加廣泛。

1、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)

①對左冠狀動脈至少4個以上、右冠狀動脈至少2個以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動脈無明顯狹窄病變。

②經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的麥角新堿20～50μg，先慢后快，平均速度10μg/min，2～5min內(nèi)注射完畢，注射過程中嚴(yán)密觀察心電圖變化和癥狀，一旦有心電圖改變或癥狀發(fā)作時(shí)或達(dá)到最大劑量時(shí)立即重復(fù)冠狀動脈造影。

③若未能誘發(fā)冠狀動脈痙攣則在5min后進(jìn)行右冠狀動脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動脈。

④發(fā)生冠狀動脈痙攣患者應(yīng)在完成冠狀動脈造影后盡快冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg以盡快緩解冠狀動脈痙攣，必要時(shí)重復(fù)使用。

⑤試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)冠狀動脈痙攣，也應(yīng)分別在左右冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg，以充分?jǐn)U張冠狀動脈后重復(fù)冠狀動脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的冠狀動脈痙攣。

2、乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)

①對左冠狀動脈至少4個以上、右冠狀動脈至少2個以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動脈無明顯狹窄病變。

②經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的乙酰膽堿，按階梯劑量分次向左冠狀動脈內(nèi)注射10μg、30μg和60μg，每次劑量均在15s內(nèi)注射完畢，間隔3min。

③若冠狀動脈造影顯示局限性或節(jié)段性冠狀動脈痙攣，狹窄達(dá)到90%以上，或患者出現(xiàn)類似平時(shí)胸痛、胸悶發(fā)作，但程度劇烈伴或不伴心電圖缺血性改變者，停止注射乙酰膽堿。

④若3min內(nèi)痙攣不能自行緩解，立即冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油150～200μg直至解除冠狀動脈痙攣;間隔5min后進(jìn)行右冠狀動脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動脈。

⑤試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)冠狀動脈痙攣，也應(yīng)分別在左右冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg以充分?jǐn)U張冠狀動脈后重復(fù)冠狀動脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的冠狀動脈痙攣。

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動脈內(nèi)注射麥角新堿或乙酰膽堿后發(fā)生局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到90%以上，同時(shí)出現(xiàn)與平時(shí)性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動或冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。