右肺下葉切除術(shù)

一、開(kāi)放術(shù)式：左側(cè)臥位，上肢上舉吊起。第四肋間小切口入路。

1、游離暴露動(dòng)脈血管：

先牽開(kāi)肺葉暴露葉間裂，顯露水平裂和斜裂交界處。中間干及中下葉肺動(dòng)脈分支就在此處胸膜下（深）方。發(fā)育良好的患者，打開(kāi)臟層胸膜即可顯露出中間干肺動(dòng)脈；發(fā)育不好的，臟層胸膜下尚有較厚的肺組織及淋巴結(jié)組織，需小心向深處剝離并仔細(xì)止血（可依據(jù)個(gè)人操作習(xí)慣使用剪刀、超聲刀、或電刀），直至逐步顯露出中間干。剪開(kāi)血管鞘膜，沿鞘膜上下分離比較容易且安全。

從此處右肺動(dòng)脈中間干可以看到向后上發(fā)出的上葉后段支；向后下方發(fā)出的下葉背段支；向前方發(fā)出的兩支中葉肺動(dòng)脈；以及向下方走向的下葉基底干動(dòng)脈。中葉支和下葉背段支幾乎在同一個(gè)水平從中間干上（垂直）發(fā)出，走向相悖。

2、切斷下葉動(dòng)脈分支：手術(shù)切除下葉時(shí)，可先結(jié)扎切斷基底干動(dòng)脈或背段動(dòng)脈?；赘蓜?dòng)脈較粗，如果游離段較短，也可在四個(gè)分支處分別結(jié)扎切斷。在結(jié)扎處理背段動(dòng)脈時(shí)注意不要誤傷中葉動(dòng)脈。

3、游離切斷下葉肺靜脈：將下肺向上提起，顯露出下肺韌帶，電刀切開(kāi)后向上方游離即可看見(jiàn)下肺靜脈。游離前后肺根部縱隔胸膜并清掃血管周圍軟（如為肺癌需清掃各組淋巴結(jié)）組織，使肺靜脈和支氣管骨骼化顯露清楚。在肺靜脈根部結(jié)扎切斷。

4、此時(shí)再次游離孤立的下葉支氣管達(dá)中葉支氣管發(fā)出處。在中葉支氣管開(kāi)口下方一定距離離斷下葉支氣管?？煽块]合殘端并測(cè)試無(wú)漏氣。中葉和上葉殘邊修補(bǔ)無(wú)漏氣。放置胸腔引流管后結(jié)束手術(shù)。

二、胸腔鏡右肺下葉切除

1、根據(jù)切孔多少分：有三孔法、兩孔法和單孔法。

傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除采用三孔法。視野好，符合傳統(tǒng)操作習(xí)慣，一般術(shù)者操作難度不大。單孔和兩孔法是在手術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累到一定程度后結(jié)合手術(shù)器械的改進(jìn)（彎頭切割吻合器）出現(xiàn)的新微創(chuàng)方法。對(duì)于操作熟練的術(shù)者而言切孔更少且更微創(chuàng)。

2、依據(jù)操作路線分：傳統(tǒng)法和單向法

傳統(tǒng)法處理血管支氣管方法與開(kāi)放術(shù)式思路一致。而單向法是依據(jù)胸腔鏡視野變化靈活受限，以最大限度減少視覺(jué)方向改變而沿某一方向順序推進(jìn)的切除思路。切除路線清晰，手術(shù)視野清楚。但缺點(diǎn)是改變了術(shù)者傳統(tǒng)視覺(jué)體位的解剖關(guān)系。需要術(shù)者適應(yīng)這種變化以免誤傷其他結(jié)構(gòu)。

3、手術(shù)技巧：

右肺下葉切除，傳統(tǒng)法參考開(kāi)放術(shù)式。

單向法：操作路線是從下向上，從前向后。

先將下肺上舉，將下肺韌帶暴露游離，切開(kāi)肺根部前后的縱隔胸膜并清掃肺靜脈和支氣管周圍軟組織使之接近骨骼化。先切斷下肺靜脈。將肺繼續(xù)向上卷起，游離下葉支氣管周圍組織，顯露出中葉支氣管分叉處。將支氣管離斷后即可看見(jiàn)肺動(dòng)脈中間干。切開(kāi)鞘膜，分辨出中葉動(dòng)脈支和背段動(dòng)脈支。在背段動(dòng)脈分支上方（保護(hù)避開(kāi)中葉支）離斷下肺動(dòng)脈干支。充分游離葉間裂下方組織與血管之間的粘連，用切割吻合器切開(kāi)葉間裂，取出下葉肺標(biāo)本。