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肺大皰患者,如何機(jī)械通氣?

2018-08-13 來源:淮南新華醫(yī)療集團(tuán)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:有一部分壓力消耗在克服氣道阻力上(P1)。而對于慢阻肺患者,氣道阻力往往較高,因此其實氣道峰壓大部分消耗在克服氣道阻力上,實際傳導(dǎo)至肺泡的壓力也就是平臺壓其實沒那么高。
對于慢阻肺合并肺大皰患者,不敢上無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣,擔(dān)心正壓通氣“吹破”肺大皰導(dǎo)致氣胸。但是不上正壓通氣,患者嚴(yán)重的II型呼吸衰竭又無法糾正,病情無法得到緩解。其實肺大皰不是正壓通氣的絕對禁忌癥,正壓通氣支持該上還是得上。
 
1.氣道高壓(峰壓)不是導(dǎo)致肺大皰破裂的直接原因
 
由呼吸力學(xué)運(yùn)動方程:“PIP=FlowxR+VT/C+PEEPtotal”,(下圖Paw為峰壓,P1+P3為肺泡壓)可以看出氣道峰壓的構(gòu)成除了肺泡內(nèi)壓之外,有一部分壓力消耗在克服氣道阻力上(P1)。而對于慢阻肺患者,氣道阻力往往較高,因此其實氣道峰壓大部分消耗在克服氣道阻力上,實際傳導(dǎo)至肺泡的壓力也就是平臺壓其實沒那么高。
 
2.肺泡高壓(平臺壓)不是導(dǎo)致肺大皰破裂的直接原因
 
很多人覺得肺泡高壓(高平臺壓)就必然導(dǎo)致肺大皰破裂。其實,真正導(dǎo)致氣壓傷的原因是跨肺壓(肺泡壓-胸腔內(nèi)壓)或切變力過大導(dǎo)致肺泡的過度擴(kuò)張或變形引起的。跨肺壓和切變力增大是肺大皰破裂發(fā)生氣壓傷的直接和根本原因?;颊呷羝骄徲昧粑闻輭?、胸腔內(nèi)壓都升高,跨肺壓不會很大;吸呼氣導(dǎo)致的肺泡周期性擴(kuò)張和回縮程度小,切變力也不大,不容易發(fā)生氣壓傷。但呼吸過強(qiáng)、過快可使胸腔負(fù)壓增大導(dǎo)致跨肺壓顯著增大,以及肺泡加速度周期性擴(kuò)張和回縮從而產(chǎn)生巨大的切變力。
 
3.如何實施正壓通氣
 
現(xiàn)在臨床中很多醫(yī)師怕“吹破”肺大皰,而一味的使用小潮氣量或小壓力,以為這樣能降低肺大皰破裂的風(fēng)險,其實恰恰相反,盲目使用小VT或低壓力,容易導(dǎo)致無法滿足患者通氣或因壓力不足以克服阻力,而導(dǎo)致人機(jī)對抗或患者呼吸增強(qiáng)、增快不能緩解或進(jìn)一步加重,進(jìn)而跨肺壓和切變力顯著增加而更容易導(dǎo)致氣壓傷。因此建議:
 
1)肺大皰患者可以適當(dāng)應(yīng)用正壓通氣;
 
2)推薦使用壓力目標(biāo)型通氣模式(人機(jī)同步性較好),若使用容控推薦使用遞減波,可使吸氣流量緩慢降低,平臺壓分布更均勻,跨肺壓和切變力減少;
 
3)在維持呼吸平穩(wěn)的基礎(chǔ)上,盡可能選擇低壓力、小VT通氣;有條件者可進(jìn)行跨肺壓監(jiān)測,使跨肺壓小于15-25cmH2O;
 
4)保持良好的人機(jī)配合,避免過強(qiáng)的自主呼吸,必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制過強(qiáng)的自主呼吸,增加人機(jī)協(xié)調(diào)性,降低跨肺壓和切變力。
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