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營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響

2018-07-16 來源:恩澤心胸  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:住院時間延長,病死率增加。甚至有研究認為低白蛋白血癥就是腦卒中預(yù)后不良的先兆??墒?,臨床醫(yī)生一般只注意腦卒中疾病本身或并發(fā)癥的治療,而忽略了營養(yǎng)不良這個重要的影響因素

 營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響

 
急性腦卒中患者機體本身就處于高分解代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)大量消耗,造成負氮平衡;加上飲食障礙又使細胞能量代謝和高磷酸物代謝紊亂,營養(yǎng)不良造成機體可動用的能量和物質(zhì)儲備減少甚至耗竭,致使肌肉無力、恢復(fù)慢,抵抗力下降。吞咽困難還導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生率增加。臨床觀察發(fā)現(xiàn),入院時有營養(yǎng)不良的腦卒中患者,住院期間繼發(fā)尿路或呼吸道感染和褥瘡的發(fā)生率分別為50%和17%,而營養(yǎng)正常者僅分別為24%和4%;入院1個月時,營養(yǎng)不良組格拉斯哥評分5者和Barthel指數(shù):95者各占66.7%和16.7%,而營養(yǎng)正常組分別占22.4%和41.8%;營養(yǎng)不良組41例中死亡5例,營養(yǎng)正常組63例中死亡僅1例;營養(yǎng)不良組住院時間為9~86天(平均28天),而營養(yǎng)正常組6-49天(平均17天)。可見,腦卒中后有營養(yǎng)不良者,繼發(fā)感染、褥瘡的發(fā)生率增加,住院時間延長,病死率增加。甚至有研究認為低白蛋白血癥就是腦卒中預(yù)后不良的先兆??墒?,臨床醫(yī)生一般只注意腦卒中疾病本身或并發(fā)癥的治療,而忽略了營養(yǎng)不良這個重要的影響因素。
 
營養(yǎng)支持的方法
 
1.腸外營養(yǎng)指營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收直接經(jīng)靜脈進入人體的一種營養(yǎng)支持方法。腦卒中后神志不清或伴有顱內(nèi)高壓者,由于頻繁嘔吐、胃腸道功能減弱或嚴重的應(yīng)激性潰瘍,可考慮給予腸外營養(yǎng),但應(yīng)嚴密注意水電解質(zhì)平衡,防止出現(xiàn)血糖代謝紊亂。臨床實踐證實,腦卒中早期腸外營養(yǎng)是安全的,通過控制液體量可改善腦水腫癥狀。但是腸外營養(yǎng)技術(shù)要求較高,長時間使用很難保證各種營養(yǎng)成分齊全,發(fā)生感染的可能性大。因此,一旦胃腸功能恢復(fù),就應(yīng)立即啟用腸內(nèi)營養(yǎng)。
 
2.腸內(nèi)營養(yǎng)指營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收后進入人體的一種營養(yǎng)支持方法。這種途徑更加符合人體生理要求,適用于絕大多數(shù)急性腦卒中患者。最理想的營養(yǎng)支持途徑是主動經(jīng)口進食,但急性腦卒中入院時高達51%的患者有吞咽困難,而且早期經(jīng)口進食可能造成液體攝入量不足。因此,管飼成為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要途徑,可通過鼻胃管、咽造瘺、食管造瘺、胃造瘺或空腸造瘺等途徑進行。
 
(1)常用的管飼途徑。由于咽、食管或空腸造瘺操作復(fù)雜,并發(fā)癥多,急性腦卒中患者由于病情較重,管飼的主要方法是鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺(percutanousendoscopicgas-trotomy,PEG)。鼻飼管置管方便,臨床上對于不能主動經(jīng)口進食的腦卒中患者,常采用這種方法。但部分患者尤其神志不清或不合作者,置管困難,也有認為鼻胃管增加食物反流的可能性,導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率增高。目前認為,腦卒中急性期可以先行鼻胃管營養(yǎng)支持,但短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進食者,2周后應(yīng)改為PEG。這種造瘺術(shù)操作簡便,病情危重者也能耐受。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下,新型胃造瘺管可延伸到幽門遠端達十二指腸,既可以經(jīng)腸管飼,又保留了胃腸減壓功能,減少了鼻竇炎及與放置鼻飼管有關(guān)的并發(fā)癥,尤其是吸入性肺炎的發(fā)生率。在歐美發(fā)達國家已經(jīng)將PEG作為腦卒中患者的主要管飼方法。新近有觀察發(fā)現(xiàn),重癥患者行鼻腔腸管并發(fā)癥更少。
 
(2)常用的膳食和投給方法。腸內(nèi)膳食很多,不下百余種,不少已經(jīng)商品化。根據(jù)成分可分為完全膳食、不完全膳食和特殊應(yīng)用膳食。腦卒中患者一般應(yīng)選用完全膳食,其中的非要素膳以整蛋白為氮源,患者須有正常的消化功能才能被利用,特點為營養(yǎng)完全、入口味好、滲透壓不高、不易引起胃腸道反應(yīng),能口服,又能管飼。加有膳食纖維的膳食在維持腸道的正常功能方面有重要作用。
 
以往常用一次性投給法,即用注射器將營養(yǎng)液經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi),每次200ml,每天6~8次/d。由于工作量大,易污染,患者易腹脹、嘔吐和反流,國外基本已經(jīng)不再采用。目前普遍應(yīng)用的是連續(xù)輸注法:通過重力或輸液泵連續(xù)12~24小時輸注營養(yǎng)液。尤其適用于有意識障礙的腦卒中患者,且并發(fā)癥較少。輸入的量、濃度和速率必須由低到高逐漸調(diào)節(jié)到患者能耐受的程度,一般需3~4天。
 
(3)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和監(jiān)測。和其他任何治療方法一樣,營養(yǎng)支持也有發(fā)生并發(fā)癥的危險,有的甚至是致死性的。常見的有機械性并發(fā)癥(喂飼管放置不當(dāng)、局部損傷、鼻竇炎、吸入性肺炎、造口周圍感染、膳食固化、喂飼管脫出、阻塞和拔管困難等)、胃腸道并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹和便秘等)和代謝性并發(fā)癥(高血糖癥、高滲昏迷、低血糖癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、再進食綜合征和藥物吸收代謝異常)等。因此,從喂飼管放置開始,整個營養(yǎng)支持過程都必須嚴密監(jiān)測。通過X線、胃內(nèi)容物pH和喂養(yǎng)管的刻度來監(jiān)測喂飼管位置;檢查患者胃殘液量和有無腹脹、腹瀉來了解胃腸道的耐受情況;記錄出入液體量、定期檢測肝功能、血生化和血常規(guī)來了解代謝方面的狀況;通過營養(yǎng)參數(shù)的動態(tài)監(jiān)測來了解營養(yǎng)支持的有效性。
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