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在臨床麻醉中應(yīng)用頸叢阻滯多于全身麻醉

2018-07-16 來(lái)源:恩澤心胸  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:我們?cè)谂R床麻醉中應(yīng)用頸叢阻滯多于全身麻醉,臨床效果很好,頸叢神經(jīng)阻滯是一種有效、安全、價(jià)廉的麻醉方式,但對(duì)重癥、CEA術(shù)后再狹窄患者,仍需行全身麻醉。
關(guān)于CEA的麻醉選擇目前有較大的爭(zhēng)議,全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有腦保護(hù)作用的麻醉藥物,而局部麻醉更利于術(shù)中腦功能監(jiān)護(hù)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的維護(hù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局部麻醉明顯優(yōu)于全身麻醉。一般認(rèn)為高齡、糖尿病冠心病和對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是CEA的高危因素,但有臨床總結(jié)證明局部麻醉在高危患者中使用也是相當(dāng)安全的。Tangkanakul等應(yīng)用meta-分析法研究了過(guò)去20項(xiàng)CEA使用局部麻醉和全身麻醉的對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)僅有3項(xiàng)包括143例患者的研究是隨機(jī)性的,而其余17項(xiàng)6000例患者均是非隨機(jī)回顧性研究,從中得出明確結(jié)論是不可能的。但從3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)看,對(duì)一項(xiàng)100例患者的研究表明局部麻醉能顯著減少轉(zhuǎn)流管的使用率和術(shù)后傷口血腫形成。非隨機(jī)研究盡管有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的缺陷,但從不同方面得出了局部麻醉有利的結(jié)論。無(wú)論全身麻醉還是局部麻醉,患者的滿意程度都相當(dāng)高,麻醉的選擇不但要根據(jù)患者的情況,還要利于手術(shù)醫(yī)生的操作。
 
我們?cè)谂R床麻醉中應(yīng)用頸叢阻滯多于全身麻醉,臨床效果很好,頸叢神經(jīng)阻滯是一種有效、安全、價(jià)廉的麻醉方式,但對(duì)重癥、CEA術(shù)后再狹窄患者,仍需行全身麻醉。
 
頸叢神經(jīng)阻滯
 
Jacobowitz等通過(guò)多元分析認(rèn)為分流管是造成CEA圍術(shù)期腦卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,減少不必要的轉(zhuǎn)流管可以減少腦梗死發(fā)作的概率。頸叢神經(jīng)阻滯下可以以患者的意識(shí)作為監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能的手段,減少使用轉(zhuǎn)流管的機(jī)會(huì),從而避免轉(zhuǎn)流管帶來(lái)的危險(xiǎn)。頸叢神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)是患者能在清醒狀態(tài)下接受手術(shù),術(shù)中能夠反復(fù)評(píng)估神經(jīng)功能,如意識(shí)水平、說(shuō)話和對(duì)側(cè)手握力等,而且術(shù)后恢復(fù)快,醫(yī)療費(fèi)用低。但這需要患者的合作、頸叢神經(jīng)阻滯必須完善。頸叢神經(jīng)阻滯選用一針?lè)ㄒ赃_(dá)到深淺叢神經(jīng)同時(shí)阻滯,使用0.25%丁哌卡因深叢注射7ml,淺叢注射8ml,麻醉效果良好術(shù)中可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖(0.05~
 
0.1mg/kg)或丙泊酹1~2mg/(kg-h)。局麻藥換用0.75%或1%羅哌卡因效果更好,不但心臟毒性較低,術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間也長(zhǎng)于丁哌卡因。Stoneham比較了單獨(dú)行深叢或淺從阻滯的效果,深叢阻滯者術(shù)后24小時(shí)需要鎮(zhèn)痛藥人數(shù)和時(shí)間都小于淺叢者;Jaideep等進(jìn)一步證實(shí)淺叢神經(jīng)阻滯和聯(lián)合阻滯(深叢神經(jīng)和淺叢神經(jīng))的麻醉效果也無(wú)明顯差異,為減少嚴(yán)重的并發(fā)癥,可以考慮僅行淺叢神經(jīng)阻滯。
 
全身麻醉
 
伴有嚴(yán)重心臟疾患等重癥患者、CEA術(shù)后二次狹窄的患者麻醉方式仍首選全身麻醉,另外局部麻醉患者因麻醉效果不佳、躁動(dòng)、心腦血管意外等原因也要改為全身麻醉。
 
全身麻醉過(guò)程中維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和能早期進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估至關(guān)重要,因此,要選擇對(duì)循環(huán)干擾小、作用時(shí)間短、具有腦保護(hù)作用的麻醉藥。誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥一般選用硫噴妥鈉、丙泊酚或咪達(dá)唑侖等,肌松藥應(yīng)選擇短效肌松藥如阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、伴庫(kù)溴銨等,鎮(zhèn)痛藥可使用芬太尼或瑞芬太尼。術(shù)中維持采用平衡麻醉法,可以選用吸入麻醉藥如恩氟烷、異氟烷、七氟烷等輔用肌松藥,也可全憑靜脈麻醉使用丙泊酚、芬太尼加維庫(kù)溴銨。上述方案可使患者在短時(shí)間內(nèi)蘇醒,有利于盡早對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。
 
在頸動(dòng)脈阻斷過(guò)程中,若監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦灌注不良、置入轉(zhuǎn)流管困難或置入轉(zhuǎn)流管仍不能糾正時(shí),可用足量的硫噴妥鈉維持整個(gè)阻斷過(guò)程,使EEG處于抑制狀態(tài),在用硫噴妥鈉治療過(guò)程中,必要時(shí)可用正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥進(jìn)行心血管支持。
 
手術(shù)過(guò)程中局部麻醉須改為全身麻醉的患者,氣管插管受各種因素影響往往很困難。有人認(rèn)為應(yīng)用喉罩可以減少對(duì)術(shù)野和患者血流動(dòng)力學(xué)的干擾。但須注意的是喉罩充氣后有可能減少頸總動(dòng)脈球部管徑和血流,對(duì)于已發(fā)生頸總動(dòng)脈狹窄的患者尤應(yīng)謹(jǐn)慎。
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