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心絞痛住院治療

2018-05-14 來(lái)源:中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:急性心肌梗死患者常有不同程度的動(dòng)脈血氧張力降低,在休克和左心室功能衰竭時(shí)尤為明顯。吸氧對(duì)有休克或左心室功能衰竭的患者特別有用,對(duì)一般患者也有利于防止心律失常,并改善心肌缺血缺氧,也有助于減輕疼痛。
1.監(jiān)護(hù)和一般治療
 
(1)休息。一旦診斷AMI應(yīng)絕對(duì)臥床休息,可以降低心肌耗氧量,減少心肌損害。休息包括體力上的休息和精神上的休息。因此一方面要求患者臥床休息,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者一般臥床休息1-3d,對(duì)病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),另一方面對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì),使其積極配合治療而又解除焦慮和緊張,必要時(shí)可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物,以便患者得到充分休息及減輕心臟和心理負(fù)擔(dān)。
 
(2)吸氧。急性心肌梗死患者常有不同程度的動(dòng)脈血氧張力降低,在休克和左心室功能衰竭時(shí)尤為明顯。吸氧對(duì)有休克或左心室功能衰竭的患者特別有用,對(duì)一般患者也有利于防止心律失常,并改善心肌缺血缺氧,也有助于減輕疼痛。
 
(3)監(jiān)護(hù)。在CCU進(jìn)行持續(xù)心電、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè),必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。根據(jù)心率、心律、血壓和心功能的變化及時(shí)調(diào)整治療措施、避免猝死的發(fā)生。
 
(4)護(hù)理。飲食方面,在最初2-3d應(yīng)以流質(zhì)為主,以后隨著癥狀的減輕而逐漸增加其他容易消化的半流質(zhì),宜少量多餐,鈉鹽和液體的攝入量應(yīng)根據(jù)出汗量、尿量、嘔吐量及有無(wú)心力衰竭作適當(dāng)評(píng)估。保持大便通暢,大便時(shí)避免用力,給予緩瀉藥如乳果糖(杜密克)20-40mld治療便秘。除病重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,臥床時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),癥狀控制并且穩(wěn)定者應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng),有利于減少并發(fā)癥和及早康復(fù)。目前,在美國(guó)AMI的平均住院天數(shù)為5-6d。
 
2.解除疼痛急性心肌梗死時(shí)劇烈胸痛可使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮,產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng),從而增加心肌耗氧量,并容易誘發(fā)快速心律失常。因此,應(yīng)該給予有效的鎮(zhèn)痛治療。心肌再灌注治療開(kāi)通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法。但再灌注治療前可選用下列藥物盡快解除疼痛。
 
(1)嗎啡或哌替啶(杜冷?。岱?-4mg靜脈注射,必要時(shí)5210min后重復(fù),總量不超過(guò)15m。嗎啡既有明顯的鎮(zhèn)痛作用和減輕患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮和瀕死感,還有擴(kuò)張血管降低左心室前、后負(fù)荷和心肌耗氧量的作用。注意低血壓和呼吸功能抑制的不良反應(yīng),但很少發(fā)生?;蚩墒褂眠咛驵?0-100mg肌內(nèi)注射。
 
(2)硝酸醋類藥物。通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠狀動(dòng)脈血流量以及增加靜脈容量,而降低心室前負(fù)荷。大多數(shù)心肌梗死患者有應(yīng)用硝酸酯藥物指征,而在下壁心肌梗死、可疑右心室梗死或明顯低血壓的患者(收縮壓低于90),尤其合并心動(dòng)過(guò)緩時(shí),不適合應(yīng)用。
 
硝酸酯類禁忌證如下:SBP90或下降30;HR50min或100min;可疑右心室心肌梗死;肥厚性心肌??;嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄;近24h內(nèi)服用過(guò)治療勃起功能障礙的磷酸二酯酶抑制藥,如西地那非(萬(wàn)艾可)伐地那非(艾力達(dá))等。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、低血壓、心率加快和惡心等胃腸道不適反應(yīng)。個(gè)別患者應(yīng)用小劑量硝酸甘油后即可發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。此時(shí)應(yīng)立即停止用藥,抬高下肢,迅速補(bǔ)液及靜注阿托品,必要時(shí)可給予多巴胺升壓。
 
(3)(體阻滯藥。大量研究表明,在AMI發(fā)病最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用體阻斷藥,能縮小梗死范圍,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,降低溶栓治療患者的再梗死率。早期應(yīng)用還可降低AMI患者心室顫動(dòng)的發(fā)生率和具有鎮(zhèn)痛作用。無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)盡早常規(guī)應(yīng)用,竇性心動(dòng)過(guò)速和高血壓的患者最適合使用體阻滯藥。
 
(體阻滯藥的禁忌證包括:①心率低于60min。②動(dòng)脈收縮壓低于100。③急性左心衰竭。④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。⑤哮喘病史。⑥嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病。⑦末梢循環(huán)灌注不足。另外,體阻滯藥可能加重冠狀動(dòng)脈痙攣,故禁用于可卡因誘發(fā)的心肌梗死者。值得注意的是,尤其是應(yīng)用高選擇性體阻滯藥后,2型糖尿病、慢性阻塞性肺病以及外周血管疾病不再列為體阻滯藥的禁忌證。現(xiàn)在的臨床研究顯示此類患者能從體阻滯藥中獲益。
 
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