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肺炎診斷和鑒別診斷

2018-04-15 來源:心胸論壇、東方和諧心胸    標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:肺結(jié)核:肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內(nèi)播散。
肺炎的診斷程序包括:
 
1.確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳和發(fā)熱等癥狀,但上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤,胸部X線檢查可鑒別。其次,必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常需與下列疾病相鑒別:
 
(1)肺結(jié)核:肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無效。
 
(2)肺癌:多無急性感染中毒癥狀,有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高,若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎,經(jīng)抗生素治療后炎癥消退,腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結(jié)腫大,有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易消散,或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎,應(yīng)密切隨訪,對其中有吸煙史及年齡較大的患者,更需加以注意,必要時(shí)進(jìn)一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查,以免貽誤診斷。
 
(3)急性肺膿腫:早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程進(jìn)展,咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線檢查顯示膿腔及氣液平,易與肺炎相鑒別。
 
(4)肺血栓栓塞癥:肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史,可發(fā)生咯血、暈厥,呼吸困難較明顯。頸靜脈充盈,X線胸片顯示區(qū)域性肺紋理減少,有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影,動(dòng)脈血?dú)夥治龀R姷脱跹Y及低碳酸血癥。D二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)行鑒別。
 
(5)非感染性肺部浸潤:還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。
 
2.評估嚴(yán)重程度如果肺炎的診斷成立,評價(jià)病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性取決于三個(gè)主要因素:局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外,患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn):
 
(1)病史:年齡超過65歲;存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素,如慢性阻塞性肺病、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)不良、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。
 
(2)體征呼吸頻率>30次/分;脈搏≥120次/分;血壓<90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃;意識(shí)障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎,甚至敗血癥(感染中毒癥)。
 
(3)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查異常:血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L或<4×109/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L;呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg,PaQ/Fi(=)2<3.0,或動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg;血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;血紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比容<0.30;血漿白蛋白<25g/L:感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長、血小板減少;X線胸片顯示病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。
 
重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注),而且需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然有所不同,但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)有:①意識(shí)障礙;②呼吸頻率>30次/分;③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300。需行機(jī)械通氣治療;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;⑥少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h?;蚣毙阅I衰竭需要透析治療。
 
3.確定病原體由于人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物,即所謂的正常菌群,因此,途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染,影響致病菌的分離和判斷。用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此,在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集,避免污染,并及時(shí)送檢,其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。
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